摘要：深靜脈血栓形成是乳腺癌術后潛在的嚴重并發(fā)癥之一，近年來，DVT發(fā)生率呈逐年上升趨勢，了解乳腺癌術后深靜脈血栓形成的原因，加強術后早期預防，早期觀察，早期發(fā)現，并采取有效的護理措施，可減少DVT發(fā)生，減輕患者的痛苦。

關鍵詞：乳腺癌；靜脈；血栓形成

深靜脈血栓（DVT）是指在各種影響因素的作用下，靜脈內的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥。DVT好發(fā)于下肢。尤以左側常見[1]。是乳腺癌術后潛在的嚴重并發(fā)癥之一，與普通人群相比乳腺癌患者發(fā)生DVT風險明顯增高[2]。發(fā)生 DVT 后若未得到及時診治可導致患肢致殘，嚴重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞[3]。本文就乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓的高危因素，預防及護理對策進行綜述。

1高危因素

Vinchow在1856年提出的下肢靜脈血栓形成3大因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷，至今仍被各國學者所公認。乳腺癌患者術后深靜脈血栓形成與以下多種因素有關。

1.1惡性腫瘤 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位。惡性腫瘤患者普遍存在血液的高粘、高凝、高聚狀態(tài)，并且腫瘤細胞引起局部組織損傷，使腫瘤促凝物質、組織因子釋放增加，促進靜脈血栓形成[4]。

1.2手術與麻醉 乳腺癌的外科手術包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分，部分乳腺癌患者甚至可以在切除腫瘤手術的同時進行乳房重建[5]。所以手術時間較長，術中、術后的創(chuàng)傷性操作及刺激性藥物的輸注，破壞血管內膜的完整性，激活凝血系統[6]，增加了深靜脈血栓形成的風險；全身麻醉使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈壁平滑肌松弛，使靜脈血流減少，促進血栓的形成[6]。

1.3化學治療 隨著乳腺癌生物學研究的進步，乳腺癌的治療方法也在不斷地改進和完善，外科手術治療從最大的可耐受手術演變到最小最有效手術。為了提高乳腺癌患者的生存率，乳腺癌已進入了個體化多學科綜合治療時代，手術前的新輔助化療和手術后的輔助化療都是乳腺癌的有效治療方法。但化療藥能引起血管收縮和細胞損傷，甚至引起正常血管的內彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積并網羅各種血細胞而形成血栓。與普通人群相比接受化療的患者發(fā)生DVT風險明顯增加[7]。

1.4內分泌治療 內分泌治療也是乳腺的治療方法之一。針對乳腺癌免疫組化中雌激素受體（ER），孕酮受體（PR）陽性的激素依賴性乳腺癌患者，可采用內分泌治療。ER、PR受體的含量與內分泌治療效果的關系是正相關，含量越高，治療效果亦越好[8]。乳腺癌患者手術后運用內分泌治療藥物如：他莫昔芬、雷莫昔芬等增加了患者繼發(fā)DVT的風險。應用他莫昔芬與應用雷莫昔芬治療的患者相比，發(fā)生DVT幾率更高[9]。

1.5留置中心靜脈導管 乳腺患者化療時需留置中心靜脈導管，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是他常用的途徑，可避免反復穿刺，減少了化療藥物對血管的刺激及損傷，但PICC置管后導管周圍形成纖維蛋白隧道，對深靜脈產生機械性刺激，并且可使深靜脈內血流緩慢，有并發(fā)深靜脈血栓形成的風 險[10]。

1.6年齡 乳腺癌發(fā)病率年齡以41～50歲的比例最高，51～60歲的次之[11]，而年齡被認為是發(fā)生DVT的危險因素，DVT好發(fā)年齡在40～80歲，以50～70歲最多[12]。主要機制可能與中老年人運動減少，肌張力下降，血液粘稠度高，靜脈血管老化，靜脈瓣功能衰退有關。

1.7性別 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其中99%發(fā)生在女性，男性僅占1%，而女性患者發(fā)生DVT的機率高于男性患者，這主要與女性患者凝血系統對雌激素敏感，易使血液內纖維蛋白、各種凝血因子及血小板發(fā)生粘附聚集，使血液粘稠度增加有關[13]。

1.8長時間臥床 乳腺癌患者手術范圍較大，手術后體質虛弱，特別是手術前接受新輔助化療的患者，手術后更是乏力、虛弱。術后留置引流裝置，起床活動不便，導致患者手術后數天內臥床時間增多，起床活動時間減少。部分乳腺癌患者術后隨即接受輔助化療以至于臥床時間更長?；颊唛L期臥床導致腓腸肌功能減退，使下肢靜脈回流緩滯，導致下肢靜脈血栓形成[14]。

1.9患者并存疾病 乳腺癌患者中老年較多，常合并肥胖，糖尿病，高血壓等并發(fā)其他疾病。患者并存疾病對DVT的發(fā)生具有很大影響，包括：感染、動脈血栓栓塞、腎臟疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病、貧血以及肥胖都會使患者發(fā)生DVT的幾率增加[15]。

2預防護理

2.1加強健康教育 手術前檢查患者凝血功能情況，對有高凝狀態(tài)的患者及時報告醫(yī)生，采取相應有效的干預措施。術前針對同時并存冠心病、高血壓病、糖尿病的患者進行降脂、降壓、降糖治療，給予低脂、低糖、高纖維飲食治療原發(fā)病。對乳腺癌患者及家屬進行針對性的健康教育[16]，對高?；颊呒凹覍僦v解DVT發(fā)生的原因，指導患者進行肢體保護性定時鍛煉，目的是使患者及家屬能主動配合醫(yī)護人員，做好自我防護，減少DVT的發(fā)生。

2.2術后體位 乳腺癌患者手術后低半臥位，患側手臂下墊一軟墊，并作肩部內收固定，抬高雙下肢，使雙下肢位置高于心臟水平20～30 cm[17]，注意膝關節(jié)處于微屈曲狀態(tài)，以促進患者雙下肢靜脈回流，降低靜脈腔的壓力，避免膝下墊枕及高度屈髖而影響靜脈回流。

2.3術后飲食 乳腺癌患者手術后應選擇低脂肪、高蛋白、高纖維素、高維生素食物，進食易消化的軟食。鼓勵其多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，有利保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。

2.4術后活動 乳腺癌患者手術后可立即進行床上活動：屈伸下肢，趾屈利背屈，內外翻足踝旋轉等活動。由家屬協助用力從小腿根部開始由遠端向近端擠捏比目魚肌和腓腸肌，再從患者足背沿下肢外側至髖關節(jié)，自足底沿下肢內側至腿根部行擠捏。進行這些主動和被動活動使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度[18]，以促進下肢靜脈的回流。術后鼓勵患者在床上活動多翻身，盡量早期下床活動，減少臥床時間。

2.5避免下肢靜脈穿刺、輸液 乳腺癌患者應避免在患側手臂以及雙下肢建立靜脈通道尤其是左下肢的血管，靜脈輸液時盡量選擇健側上肢輸液，并且減少不必要的下肢靜脈穿刺，保護血管內壁的完整性[19]。

2.6穿著彈力襪和間歇氣壓治療 乳腺癌患者手術中、手術后穿著彈力襪，進行間歇氣壓治療，是應用較為廣泛的預防下肢深靜脈血栓形成的產品，兩者均有促進靜脈回流，減輕淤血和水腫的作用。使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨特的最適合人體血流動力學的壓力模式，能有效加速下肢血液流動，還能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈瘀滯和增加回流，以減少下肢DVT發(fā)生的危險因素。防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，使患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀很快消失，并促進靜脈潰瘍的愈合，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。彈力襪預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風 險[20]，這對乳腺癌手術后高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。對于化療中活動量減少的乳腺癌患者也能起到預防DVT發(fā)生的作用。

2.7密切觀察 重視患者雙下肢疼痛、酸脹等不適主訴，嚴密觀察患者雙下肢的溫度，肢端皮膚顏色，下肢腫脹程度和足背動脈搏動情況，以期早發(fā)現、早診斷、早治療。急性期治療效果最好，亞急性次之，慢性療效最差[21]，因此早期準確的診斷DVT非常必要。彩色多普勒超聲檢查對下肢深靜脈血栓的診斷價值已被臨床公認[22]，有助于早期發(fā)現和診斷DVT。

3 DVT形成的護理

3.1一般護理 急性期絕對臥床10～14 d，患肢抬高，高出心臟水平20～30 cm[17]。并在足跟及大腿處墊軟枕，以利于靜脈回流，床上活動時，避免動作幅度過大，禁止擠壓按摩患肢，嚴禁冷熱敷[18]。在皮膚水腫期間，給予低鹽、高蛋白飲食，以防止水腫的進一步發(fā)展，保持床單位清潔干燥、平整，保持皮膚清潔，定時更換受壓部位。認真聽取患者的主訴，對比雙下肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度和感覺運動，每天測量記錄患肢不同平面的周徑。待全身癥狀及局部壓痛緩解后，可輕微活動，但避免幅度過大。開始起床括動時，需穿彈力襪或彈力繃帶，避免患肢負重。

3.2抗凝溶栓藥物應用的護理 抗凝溶栓藥物應用前應檢查評估患者凝血功能是否正常，有無出血性疾病，治療過程中，嚴密監(jiān)測凝血原時間，用藥后觀察患肢皮膚色澤、溫度、感覺和脈搏強度，密切觀察有無出血傾向[23]，對各種穿刺均應延長壓迫時間，觀察皮下有無淤斑、紫癜，有無牙齦出血、尿便血，溶栓后不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解血栓脫落造成肺栓塞，溶栓結束后應繼續(xù)抗凝，以防血栓再度發(fā)生。

3.3病情觀察 密切觀察病情變化，評估患肢疼痛、腫脹程度、皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動有無減弱或消失，小腿和足部有無出現水皰。測量并記錄患肢固定平面的周徑與健康的肢體進行比較[24]。應用抗凝藥物期同，應觀察患者有無牙齦后要加強局部壓迫止血。應用微量輸液泵時，要加強巡視。注意泵管接頭處是否脫落，導管是否通暢，泵運行是否正常。泵藥及時更換。除溶栓藥物，其他輸液盡量選擇上肢靜脈，并經常更換輸液部位。

3.4心理護理 患者恐懼癌癥和肺栓塞的發(fā)生，擔心下肢功能恢復，住院時間長帶來住院費用增加等因素常導致患者產生焦慮情緒。護士應評估患者的具體情況，關心、體貼患者，詳細講解DVT的病因、病理變化，同時使其消除焦慮和恐懼感，積極配合治療。

3.5并發(fā)肺栓塞觀察與護理 密切觀察病情，若發(fā)現患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、痰中帶血、口唇紫紺等肺栓塞癥狀[25]，立即通知醫(yī)生，并采取平臥放低患肢，絕對臥床休息，予高濃度吸氧，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，觀察病情，遵醫(yī)囑做好搶救工作，同時安慰患者及家屬，減輕其恐懼感。

4結論

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，改善乳腺癌患者的生存率及生活質量，一直是人們關注的熱點。近年來乳腺癌手術后并發(fā)DVT者較多，有逐年上升趨勢，針對有高危因素的患者作好預防，采取有效地護理，可有效減少深靜脈血栓形成的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

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編輯/張燕