摘要：近年來一些大規(guī)模前瞻性研究充分而進一步肯定了進行強化降血糖治療能有效減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，能夠延長患者的預(yù)期壽命。但是伴隨著患者血糖控制的逐漸達標，患者發(fā)生低血糖的危險性逐漸增加。糖尿病患者低血糖的發(fā)生，不但嚴重的阻礙了糖尿病患者安全有效的達到血糖控制目標，并且嚴重的低血糖反應(yīng)更增加了主要大血管和微血管事件，是糖尿患者人致殘、致死的重要原因。因此，發(fā)現(xiàn)和預(yù)測低血糖及低血糖昏迷；鑒別無癥狀低血糖和老年人低血糖；預(yù)警藥物導(dǎo)致的低血糖；及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖；避免腦損傷監(jiān)測合并疾病引起的低血糖和血糖波動就顯得尤為重要。所以，糖尿病治療不僅要血糖控制達標，同時還要減少低血糖的發(fā)生率。本文探討糖尿病患者治療中低血糖的定義、臨床表現(xiàn)及原因，為臨床預(yù)防及管理低血糖提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿?。坏脱?；原因

當前，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為嚴重威脅人類健康的主要疾病之一。長期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)多種并發(fā)癥，且糖尿病并發(fā)癥病死率高，嚴重影響著人們的生存質(zhì)量?？刂蒲鞘翘悄虿≈委煹氖滓繕耍诮堤沁^程中，低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，是血糖控制達標過程中應(yīng)該特別注意的問題。一次嚴重低血糖可能抵消數(shù)年血糖達標帶來的好處[1]。研究表明，低血糖將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的嚴重下降[2]，不能夠及時處置的低血糖甚至可引起死亡。

1 低血糖定義

傳統(tǒng)文獻低血糖值是2.8mmo/l。美國ADA 2005年的低血糖工作小組，對糖尿病的血糖值進行了修正，認為不管是不是空腹，只要血糖值≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇[3]。有62%的2型糖尿?。═2DM）的患者在治療過程中曾經(jīng)經(jīng)歷過低血糖的發(fā)作。1993年美國DCCT及1998年英國UKPDS的研究更充分的顯示了強化降血糖治療能有效的減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但是隨著患者血糖控制的逐漸達標，低血糖反應(yīng)的發(fā)生幾率明顯增加，在UKPDS研究中強化治療組患者低血糖的發(fā)生率相較于傳統(tǒng)治療組增加了3倍[4]，嚴重的低血糖可引起昏迷，甚至死亡，還制約著糖尿病的治療達標。美國急救中心的統(tǒng)計數(shù)字是0.2%的患者死于低血糖昏迷[5]。低血糖是糖尿病治療的難題之一，也是糖尿病患者痛苦的主要原因。因此臨床上應(yīng)高度重視低血糖的防范。

2 低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

2.1交感神經(jīng)的興奮癥狀 表現(xiàn)為緊張、食欲下降、心慌、大汗、軟弱無力以及蒼白等等。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)低血糖癥狀 表現(xiàn)為注意力的不集中，反應(yīng)遲鈍，思維混亂，行為異常，低血糖嚴重時會出現(xiàn)頭痛、聽力得減退，嚴重者可導(dǎo)致患者昏迷；低血糖時的饑餓感：是一種非特異性得胃腸道的空虛感覺[6]。

3 低血糖的原因

3.1藥物

3.1.1降糖藥物使用不當 目前新的降糖藥物比較多，臨床醫(yī)生對有的新藥療效不了解，盲目應(yīng)用，未嚴格掌握口服降糖藥物的適應(yīng)癥均可引起低血糖的反應(yīng)。

3.1.2患者擅自增加口服降糖藥物的劑量 口服降血糖藥物用藥劑量是由糖患者餐后的高血糖相互作用，使患者的血糖水平處于正常的范圍內(nèi)。有的糖尿病患者會認為自己如果多服用降血糖藥物其血糖就會下降，并且認為血糖越低會越好，因為不了解發(fā)生低血糖反應(yīng)的危害性，患者常會擅自增加降糖藥物的劑量，從而使得患者體內(nèi)藥物的濃度過大而引發(fā)了患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生。 研究顯示：磺脲類藥物使用劑量過大是低血糖常見誘因之一。

3.1.3服藥時間過早和（或）用餐時間太遲 血藥濃度高峰期早于餐后血糖峰值，這時降糖藥物已經(jīng)在體內(nèi)發(fā)揮作用使血糖降低了，而進食的碳水化合物還沒有被吸收進入血液循環(huán)[7]。研究顯示：藥物使用與進食時間不協(xié)調(diào)是低血糖常見誘因之一。

3.2胰島素

3.2.1胰島素強化治療 糖尿病患者通過胰島素的強化治療，其自身癥狀得到緩解，胰島B細胞的功能也有所改善，如果此時不能及時得調(diào)整胰島素的用量，就會引發(fā)患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生，這種現(xiàn)象是糖尿病患者再胰島素強化治療的過程中很常見的一種并發(fā)癥，也是患者的糖尿病得到控制的機體反應(yīng)。

3.2.2糖尿病患者注射胰島素 糖尿病患者注射胰島素后如果未按時進食，很有可能會發(fā)生低血糖反應(yīng)。一般胰島素在注射后30min會開始起效，如果患者在注射胰島素后30min內(nèi)未按時進餐，患者體內(nèi)的血糖水平在下降后沒有外來碳水化合物的補充從而發(fā)生了低血糖反應(yīng)。

3.2.3應(yīng)用胰島素不當 患者胰島素用量記憶不準、注射方法錯誤、胰島素注射后立即運動等。

3.2.4用藥過量而未及時監(jiān)測血糖 患者由于血糖控制不滿意，而加大胰島素用量，但患者未及時復(fù)查血糖，出現(xiàn)心悸、出冷汗時未注意，最后出現(xiàn)昏迷才確診[8]。

3.4飲食的不合理

3.4.1碳水化合物的攝入不合理 有的患者會認為碳水化合物類食物能使血糖水平升高，干脆就不進食主食，三餐只進食蔬菜、少許瘦肉、蛋類和奶類等，從而引發(fā)了低血糖反應(yīng)的發(fā)生。因為患者膳食結(jié)構(gòu)的不合理，因此滿足不了患者機體的能量需求，再加上患者自身的代謝水平紊亂，不可能在沒有碳水化合物類食物攝入的情況下來通過其自身的調(diào)節(jié)能力將血糖水平控制在正常的范圍之內(nèi)。

3.4.2空腹時大量的飲酒 酒精對于糖尿病患者糖代謝的影響是與機體得狀態(tài)相關(guān)的，在營養(yǎng)狀況良好時，會使患者血糖水平升高。而在患者饑餓及營養(yǎng)狀況較差時，甚至?xí)蛊湎陆?，從而發(fā)生了低血糖。同時，酒精還會增加一些口服降血糖藥物作用從而誘發(fā)患者的低血糖反應(yīng)。大量的飲酒還可能誘發(fā)患者發(fā)生酮癥酸中毒反應(yīng)，因酒精會含有熱量，而在體內(nèi)不能夠被非常有效的利用，因此有空頭熱千卡的稱。飲酒可增加糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險性，主要在于乙醇可阻礙肝糖原異生作用。另外，飲酒還能阻礙或迷惑正常的低血糖警覺癥狀[9]。使低血糖不易被察覺而增加危險性。

3.4.3擅自采用饑餓療法 有些糖尿病患者認為糖尿病是富貴病，誤認為要控制血糖，主食量越少越好。擅自采取饑餓療法，結(jié)果發(fā)生了低血糖反應(yīng)。

3.5升血糖調(diào)節(jié)障礙

3.5.1機體在自身的血糖水平下降到某一閾值時，首先表現(xiàn)出得是胰島素分泌的減少，進而出現(xiàn)升糖激素的生成逐漸增加，依次表現(xiàn)為胰高血糖素、生長激素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素的增加。此閾值并不是一成不變得，它會受到以往的血糖水平的影響，只要患者曾經(jīng)發(fā)生過低血糖反應(yīng)，此閾值就會出現(xiàn)下降。需藥進行胰島素治療的2型糖尿病的患者，其胰高血糖素對于血糖下降反應(yīng)出現(xiàn)缺失，對于低血糖會產(chǎn)生自發(fā)性得和癥狀性的反應(yīng)，患者的血糖閾值也會受到之前低血糖的影響而出現(xiàn)降低，則會出現(xiàn)低血糖的反復(fù)發(fā)作這樣的惡性循環(huán)現(xiàn)象。

3.5.2合并其他內(nèi)分泌疾病如甲減、垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退。

總之，引起低血糖反應(yīng)的原因是多方面的。糖尿病低血糖的防治需要醫(yī)患雙方共同努力，醫(yī)護人員要加強對糖尿病知識的宣教，提高患者對自身疾病的認知性，減少低血糖的發(fā)生。因此，臨床工作中在要求患者血糖達標的同時，也要注意防止低血糖的發(fā)生，更要注意防止嚴重低血糖的發(fā)生。在\"達標\"治療中要注意把握一個\"度\"字，要理性達標，而非不計后果的達標。如果我們在臨床實踐中能像重視高血糖那樣重視低血糖，我們一定會穩(wěn)步達到自己的目標。

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編輯/哈濤