股骨頸骨折是指由于老年人骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或年輕人遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂，是臨床常見多發(fā)的骨折之一，約占全身骨折的3.85%，占髖部骨折的54%[1]，多發(fā)于老年人，年輕人多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。近年來，隨著人口老齡化的加劇以及交通等創(chuàng)傷的增加，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于股骨頭頸血供、解剖關(guān)系的特殊性常給治療帶來一定的困難，骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率分別高達(dá)10%和10%～20%。治療不當(dāng)會(huì)給患者帶來功能障礙或致殘，影響生活質(zhì)量，甚至死亡。因此，選擇合理的治療方法十分重要。

1 保守治療

保守治療主要有牽引和穿防旋丁字鞋制動(dòng)，由于行保守治療易出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死，加之患者年齡一般較大，病程中因出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥、致殘和致死率都較高，保守治療的結(jié)果優(yōu)良率僅為20%左右[2]，因此，大多數(shù)學(xué)者主張除年齡過大且全身情況差、并有心肺腦功能障礙等不能耐受手術(shù)者，均應(yīng)行手術(shù)治療。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

目前國(guó)際上一般主張對(duì)患者全身狀況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，在一般情況穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于青壯年患者主張盡早手術(shù)，盡快改善或恢復(fù)骨折端扭曲、受壓或痙攣的血管，有利于降低骨不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率[3]。由于老年患者傷前合并疾病較多，早期手術(shù)，可減少術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

3 手術(shù)方案

股骨頸骨折的手術(shù)方法包括內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。目前國(guó)際上較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：對(duì)無移位的股骨頸骨折（GardanⅠ、Ⅱ型），無論患者年齡大小，均應(yīng)行骨折內(nèi)固定術(shù)，且盡量以閉合穿針固定為佳，以減小人為手術(shù)損傷、影響股骨頭血供。對(duì)有移位的股骨頸骨折（GardanⅢ、Ⅳ型），60～65歲以下應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，由于切開復(fù)位能達(dá)到解剖復(fù)位，且切開關(guān)節(jié)囊減輕了關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，從而降低了股骨頭缺血壞死率?？蔽渖葓?bào)告[4]切開復(fù)位組股骨頭缺血壞死率低于閉合復(fù)位組，這與骨折復(fù)位質(zhì)量及血管損傷有關(guān)，也可能與減輕堵塞效應(yīng)有關(guān)。而對(duì)于老年GardanⅢ、Ⅳ型骨折，在患者能耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 內(nèi)固定手術(shù)

4.1釘/針固定

4.1.1 單釘類 主要代表是三翼釘，是最早用于股骨頸骨折的內(nèi)固定方法，這種方法具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。但因其釘較短，以沖擊力固定，易發(fā)生斷端分離移位，對(duì)斷端無加壓作用，抵抗旋轉(zhuǎn)功能差，并造成股骨外側(cè)骨皮質(zhì)破裂，同時(shí)對(duì)股骨頭血運(yùn)干擾較大的缺點(diǎn)，目前已淘汰。

4.1.2 多釘（針）類 包括Knowles釘、斯式釘、三角釘、多根螺紋釘（針）等，此類釘（針）直徑較單釘為細(xì)，需借助C臂X線機(jī)，固定時(shí)采用比較輕緩的方式鉆入，能靈活地安排釘針的分布，對(duì)骨質(zhì)的損傷程度小，可以經(jīng)皮穿針，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，穿針應(yīng)沿壓力骨小梁方向、盡量貼緊股骨距低角度鉆入才符合生物力學(xué)原理。適用于不能耐受加壓螺釘和人工關(guān)節(jié)置換的高危患者。但有固定強(qiáng)度較弱，易發(fā)生退釘斷釘，穿透關(guān)節(jié)，甚至游走進(jìn)入盆腔的缺點(diǎn)，不適用于有骨折移位的老年患者[5-6]。目前應(yīng)用極少。

4.2可吸收釘 可避免二次取出手術(shù)，減少感染機(jī)會(huì)，因其強(qiáng)度逐漸降低，應(yīng)力漸轉(zhuǎn)移，從而減小了骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，固定存在微小活動(dòng)，利于骨折愈合，雖不及金屬釘牢固，但臨床應(yīng)用于GardanⅠ、Ⅱ型骨折顯示有足夠的固定強(qiáng)度。目前應(yīng)用不多。

4.3滑移式釘板 主要以DHS為代表，由加壓螺釘和接骨板套簡(jiǎn)組成，固定釘在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折面有骨吸收時(shí)，釘則向套筒內(nèi)滑動(dòng)、縮短，以保持骨折端的密切接觸，術(shù)后早期負(fù)重可使骨折端更緊密的嵌插，有利于骨愈合。但單用抗扭轉(zhuǎn)力較差，易造成股骨頭壞死[7]，操作難度及手術(shù)創(chuàng)傷較大，也不適用于骨質(zhì)疏松高齡患者。另外，DHS會(huì)在股骨近端外側(cè)留下釘孔，如二期關(guān)節(jié)置換，用骨水泥時(shí)，造成注入骨水泥的壓力下降，影響固定效果。有人應(yīng)用DHS加空心螺釘固定，以控制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的作用[8]。另有InterTan釘板系統(tǒng)，其是使用2枚互相交鎖的螺釘置入股骨頭中，上方為拉力釘，對(duì)骨折端進(jìn)行較好加壓，下方為全螺紋釘，能夠與上方拉力釘相互交鎖，在骨折愈合過程中不提供持續(xù)加壓作用，因此具有防短縮功能，有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。張晟、王一民等[9]研究證明InterTan釘板在固定Panwels Ⅲ型骨折其力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于空心釘，且能有效防止股骨頸短縮的發(fā)生，為臨床推薦的一種方式。

4.4加壓空心釘固定 具有操作簡(jiǎn)單、切口小、加壓能力強(qiáng)、固定穩(wěn)固的優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定裝置[10]。其中以A0空心釘為主，已成為股骨頸骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)是可經(jīng)皮固定，創(chuàng)傷小，通過應(yīng)力刺激，可加速骨折的愈合，不易松動(dòng)，退出或游走，現(xiàn)多采用2枚或3枚螺釘平行固定，3枚呈倒三角形固定，可獲得良好的固定效果，并有加壓作用。王鵬[11]采用空心加壓螺釘治療股骨頸骨折患者50例，優(yōu)良率達(dá)到98%。對(duì)于Panwels Ⅲ型骨折，可在股骨距水平自大轉(zhuǎn)子向股骨距垂直骨折線另擰入1枚4.5mm非平行拉力螺釘，以達(dá)到對(duì)抗垂直剪切力并防止短縮的目的，最近國(guó)內(nèi)劉陽(yáng)等[12]通過生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)此方法的可靠性，他們指出該方法能更好地對(duì)抗剪切力，張力及內(nèi)翻趨勢(shì)。

4.5骨瓣移植 常用的有股方肌、縫匠肌、闊筋膜張肌骨瓣以及帶旋髂深血管的髂骨瓣等。高能量損傷的青壯年股骨頸骨折斷端常伴有粉碎骨折塊，采用單純內(nèi)固定術(shù)往往不能達(dá)到骨折的愈合，此種情況時(shí)一般會(huì)采取空心釘內(nèi)固定加骨瓣移植術(shù)，通過移植骨瓣可為股骨頸骨折提供血運(yùn)及骨質(zhì)支持，促進(jìn)骨折愈合[13]。于鑒筠等[14]采用切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定加骨瓣移植術(shù)治療青壯年股骨頸骨折47例，優(yōu)良率達(dá)到93.6% 。

5 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有人工股骨頭置換（FHK）和全髖關(guān)節(jié)置換（THA）兩種，具有手術(shù)療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、病死率均較低，可早期下地等優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡股骨頸骨折較為理想的方法。張文治等[15]采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療80歲以上老年股骨頸骨折68例，優(yōu)良率為85.3%。但關(guān)節(jié)置換也存在著關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)下沉、假體周圍骨折及使用年限的不足[16]。

5.1目前對(duì)選擇FHK還是THA方面各有不同看法，對(duì)年齡較大，僅在室內(nèi)活動(dòng)，預(yù)計(jì)壽命少于2～5年，伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者宜選用FHR。裴福興[17]認(rèn)為新鮮骨折前活動(dòng)能力低，同時(shí)髖關(guān)節(jié)無骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，全身情況差難以承受大手術(shù)者宜行FHR，否則均應(yīng)行THA。

5.2 FHR分為單極人工股骨頭及雙極人工股骨頭置換兩種，雙極由于其小范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)是以內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，大范圍運(yùn)動(dòng)則發(fā)生在外關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，能明顯降低對(duì)髖的磨損，故所常用。

5.3骨水泥的選擇，研究結(jié)果提示采用骨水泥固定假體會(huì)達(dá)到更理想的臨床效果，是一項(xiàng)逐漸成熟、可靠的關(guān)節(jié)外科技術(shù)，能滿足早期下床的需要，符合快速康復(fù)理念，術(shù)后臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[18]。但隨著假體技術(shù)的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐漸成為主流。近年來發(fā)現(xiàn)生物固定與骨水泥固定的松動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異，但前者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯少于后者，且無使用骨水泥的并發(fā)癥。需根據(jù)患者的全身情況，骨質(zhì)是否疏松，術(shù)后預(yù)計(jì)使用假體的強(qiáng)度和時(shí)間來分析選擇使用。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和醫(yī)療水平的發(fā)展，股骨頸骨折的治療方法取得了一定的成就，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有著十分重要的作用及意義。股骨頸骨折的治療方法有多種，在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、精神狀況、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、患者要求等選擇合適的治療方法。

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編輯/蘇小梅