隨著我國(guó)基本生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的改變、工作壓力不斷增大等一系列不利因素的增加，導(dǎo)致肝膽外科疾病的不斷增加，伴隨而來的但外科手術(shù)量也顯著增加。而膽漏則是肝膽外科手術(shù)中較為常見，發(fā)生率較高，但是發(fā)生原因又較為多樣，發(fā)生時(shí)間又不固定的一個(gè)術(shù)后病法癥。而目前關(guān)于肝膽外科術(shù)后膽漏的相關(guān)臨床研究已有相當(dāng)多的學(xué)者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了不同方式、方法的研究。因此本文對(duì)目前的肝膽外科術(shù)后膽漏的原因、發(fā)生時(shí)間及相關(guān)防治方式進(jìn)行一綜述。

1膽漏的定義及治療方法

膽漏是指膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出[1]。而膽漏分為膽外漏和膽內(nèi)漏，但是膽內(nèi)漏相對(duì)于膽外漏危險(xiǎn)性更大。由于肝膽外科的手術(shù)涉及對(duì)膽道系統(tǒng)的顯露、切開、縫合、吻合等操作，所以膽漏是任何肝膽外科手術(shù)、醫(yī)生都無法回避的問題。而由于手術(shù)的不同，術(shù)后發(fā)生膽漏的概率也不盡一樣。目前我國(guó)肝膽外科主要開展的手術(shù)有：①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，②開腹膽囊切除術(shù)，③腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+T管引流，④開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流，⑤肝囊腫開窗引流，⑥膽腸吻合，⑦肝葉切除，⑧胰十二指腸切除，⑨肝移植等。

2目前研究中常見的引起膽漏的原因

2.1不同的手術(shù)不同的術(shù)后膽漏發(fā)生率 何松獅，吳洪偉[2]在其研究的38例術(shù)后膽漏的患者中膽囊切除術(shù)占8例，肝葉切除術(shù)占10例，肝門膽管癌根治術(shù)及肝膽管切開取石術(shù)占20例。目前報(bào)道最多的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽漏發(fā)生率，約0%～2.7%，而開腹膽囊切除的發(fā)生率約0.2%～0.5%。由此不難得出手術(shù)方式越復(fù)雜、操作越多，膽漏的發(fā)生率越高。而由于腹腔鏡膽囊切除是借助光學(xué)儀器的二維視野下操作，非手術(shù)醫(yī)生肉眼直視，所以術(shù)后膽漏的發(fā)生率也要略高于開腹膽囊切除術(shù)。

2.2手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)操作中的失誤 如①膽囊切除術(shù)中殘余膽囊管太短，導(dǎo)致結(jié)扎線或生物夾脫落，術(shù)后發(fā)生膽漏，②手術(shù)醫(yī)生書中手法粗暴，導(dǎo)致患者膽道損傷，而術(shù)中又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使術(shù)后發(fā)生膽漏，③膽總管探查術(shù) T管放置不佳致使膽總管阻塞或T管放置后縫合不嚴(yán)密等，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膽漏，④膽腸吻合術(shù)中吻合口縫合不嚴(yán)，導(dǎo)致術(shù)后膽漏發(fā)生。在王雷[3]的研究中 4例因膽囊管殘端鈦夾脫落（3例因膽囊管殘端水腫粗大導(dǎo)致夾閉不全，1例因術(shù)中夾閉不全導(dǎo)致完全脫落）引起術(shù)后膽漏。

2.3醫(yī)源性膽道損傷 最常見為膽道系統(tǒng)的變異 如a.雙膽囊管 b.迷走膽管 c.副肝管等，如患者存在上述變異，而手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作相關(guān)的預(yù)防，容易導(dǎo)致術(shù)后膽漏的發(fā)生 。

2.4患者自身存在基礎(chǔ)情況 該種原因發(fā)生膽漏常見的情況有：①如膽腸吻合術(shù)或者肝葉切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)面或吻合口在術(shù)后因患者年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病的影響致使患者創(chuàng)面、吻合口等長(zhǎng)久不能完全愈合，從而放生術(shù)后膽漏，②拔出T管后膽漏，雖然患者T管安置已經(jīng)超過2 w，但是因患者合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病，致使竇道形成不佳，拔出T管后，易形成膽漏。戴佳樂、黃金燕[4]在其研究中共40例膽漏患者，其中4例為拔出T觀后膽漏。

3術(shù)后膽漏發(fā)生的時(shí)間

膽漏多在起病后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，常常是急性發(fā)生，未形成瘺管，只有膽汁漏出，常見于手術(shù)后數(shù)日之內(nèi)。何國(guó)建[5]在其研究中的24例膽漏發(fā)生的時(shí)間為：術(shù)后3 d 17例，術(shù)后4～7 d 6例，拔出T觀后2例。仵爽[6]等其研究的35列膽漏患者，發(fā)生膽漏的時(shí)間均在6 d以內(nèi)。另外一種常見的膽漏原因--拔出T管后，膽漏發(fā)生的時(shí)間就至少在術(shù)后2 w以上。由此可得出一個(gè)猜想，術(shù)后膽漏發(fā)生的時(shí)間越短，膽漏發(fā)生的原因越可能為術(shù)中操作或解刨學(xué)等引起，而時(shí)間越長(zhǎng)的膽漏很可能為患者合并糖尿病、低蛋白血癥等代謝性、消耗性疾病等引起吻合口愈合不良、竇道形成不佳等。

4術(shù)后膽漏的防治

膽漏有一定的自限性，但如果量較大則必須人為干預(yù)。目前雖然膽漏的原因多種多樣，但是解除患者癥狀的首選方法--充分引流還是得到廣大學(xué)者同行的認(rèn)可。但是不同原因的膽漏還是存在方法選擇上的個(gè)別差異[7]。

4.1如膽漏在術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，那膽漏的原因很可能是術(shù)中操作存在較大問題，在充分引流，并隨訪腹部B超的情況下，如果患者癥狀緩解不明顯，則需要再次手術(shù)處理膽漏問題。再次手術(shù)需仔細(xì)檢查上次術(shù)中的操作部位，仔細(xì)分清可能存在的解刨學(xué)變異，仔細(xì)排查可能出現(xiàn)膽漏的位置，發(fā)現(xiàn)漏口，及時(shí)修補(bǔ)或結(jié)扎。

4.2如果膽漏發(fā)生時(shí)間在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間，那與手術(shù)中操作的相關(guān)性的概率會(huì)小很多，且嚴(yán)密觀察患者腹腔引流情況，一般在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的膽漏量比較于較短時(shí)間的會(huì)少很多，此時(shí)發(fā)生的原因很可能為患者術(shù)后一般營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，或合并有糖尿病、低蛋白血癥等情況，致使手術(shù)創(chuàng)面或者吻合口等手術(shù)操作部位術(shù)后愈合不佳，導(dǎo)致膽汁由未長(zhǎng)牢靠的縫隙等地方流出膽道，形成膽汁量不太大的術(shù)后膽漏。在該種情況下，術(shù)后加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，并檢測(cè)患者肝功、白蛋白等情況，如患者存在較重低蛋白血癥，在條件允許的情況下還是可以適當(dāng)?shù)撵o脈給予人血白蛋白，幫助患者手術(shù)部位創(chuàng)面的愈合，若患者同時(shí)合并有糖尿病，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并控制血糖在正常范圍，以平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。并同時(shí)加起引流，使漏出的膽汁及時(shí)排除腹腔，以防止形成化學(xué)性腹膜炎等情況。

5結(jié)論

肝膽外科術(shù)后膽漏發(fā)生的原因雖然較多，如醫(yī)源性、非醫(yī)源性等，但是處理方式卻有一個(gè)較為公認(rèn)的方法。絕大部分的術(shù)后膽漏患者可以通過充分引流，再加之營(yíng)養(yǎng)等支持治療是可以治愈[8]。只有極少部分的患者，因漏口較大，癥狀、體征太重，嚴(yán)重威脅生命，需要緊急行二次手術(shù)。臨床療效指標(biāo)：治愈[9]：患者腹膜炎癥狀消失，引流管內(nèi)無膽汁或造影檢查排除膽漏。至于預(yù)防膽漏的發(fā)生，從眾多研究結(jié)果來看，一致認(rèn)為術(shù)前對(duì)解剖的熟悉程度，及術(shù)中的仔細(xì)操作是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵。而術(shù)后對(duì)于消耗性、代謝性疾病的積極治療和控制，對(duì)預(yù)防膽漏的發(fā)生也有積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕