摘要：目的 探討心梗合并肝挫傷患者漂浮導(dǎo)管使用的護(hù)理體會。方法 回顧1例急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷患者漂浮導(dǎo)管使用的護(hù)理措施。結(jié)果 該例患者為急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷的患者，因其血流動力學(xué)不穩(wěn)定予以床邊置入漂浮導(dǎo)管，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定。結(jié)論 準(zhǔn)確及時的監(jiān)測導(dǎo)管的各項(xiàng)指標(biāo)，做好穿刺后患者的各項(xiàng)護(hù)理，能夠有效的幫助患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：廣泛前壁心梗；肝挫傷；漂浮導(dǎo)管；護(hù)理

漂浮導(dǎo)管是用以判斷危重患者心血管功能狀況的信息來源，主要是通過應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)的監(jiān)測而實(shí)現(xiàn)的。它可直接在床邊進(jìn)行壓力及心排出量等監(jiān)測， 適用于心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克等[1]。我科現(xiàn)在使用的四腔的Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管。我科最近收治一例急性廣泛前壁心梗合并肝挫傷的患者，因其血流動力學(xué)不穩(wěn)定予以床邊置入漂浮導(dǎo)管。現(xiàn)將其臨床資料與護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，吳銀建，男，56歲。因反復(fù)胸悶、胸痛2d余，加重12h收入院。患者2d前無明顯誘因，出現(xiàn)胸悶，伴胸痛，休息30min后上述不適癥狀緩解，后胸悶及胸痛反復(fù)發(fā)作，程度較前加重，伴全身大汗，并突發(fā)暈厥1次，右側(cè)季肋區(qū)撞擊至硬物后枕部著地，后逐漸清醒，胸部不適無緩解，無意識障礙，無腹部不適，胸部不適無緩解，患者家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖：IavLv2-v5ST段弓背向上抬高；心肌酶：CK1276U/L、CK-MB50U/L，診斷為冠心病、急性廣泛前壁心肌梗塞。入院后生命體征：體溫36.7℃、脈搏107次/min、呼吸22次/min 血壓88/64mmHg。2013年6月16日， 8時20分床邊漂浮導(dǎo)管，2013年6月16日17時出現(xiàn)右下腹壓痛明顯，血紅蛋白：62g/L、予以輸血治療，后經(jīng)床邊B超顯示：膈下機(jī)化出血可能。請普外科急會診腹腔穿刺出不凝血，考慮為肝臟外傷所致；2013年6月18日，血紅蛋白：100g/L，血壓在115∕62mmHg左右。心率在90次/min左右。生命體征趨于平穩(wěn)。2013年6月23日順利出院。

2 護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，每天行晨，晚間護(hù)理如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理等，讓患者感到舒適。

2.2心理護(hù)理 針對患者的病情告訴患者置管的重要性，以及簡單的操作流程。可以減輕患者的恐懼的心理，讓患者積極的配合治療。

2.3體位 由于置管在右頸內(nèi)靜脈給予患者去枕并盡量頭偏向左側(cè)，并在右肩下墊一軟枕；置管成功后，告知患者頭部不可以劇烈轉(zhuǎn)動，動作幅度不宜過大以防止漂浮導(dǎo)管的滑脫。

2.4保持導(dǎo)管在位 協(xié)助醫(yī)生妥善的縫合固定外鞘管，并予以床邊行X線檢查確定導(dǎo)管的位置。予以無菌透明貼固定漂浮導(dǎo)管，并準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管置入的深度并妥善固定。每班詳細(xì)交接導(dǎo)管的深度。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管刻度變化或滑脫，監(jiān)測波形異常及時匯報醫(yī)生。

2.5穿刺部位的觀察 由于患者的穿刺部位有持續(xù)有少量的滲血，予以彈力繃帶施行適當(dāng)?shù)募訅喊?。每天及時對穿刺處進(jìn)行換藥，并觀察穿刺部位的出血滲血情況。

2.6注意監(jiān)測患者的生命體征及腹部的壓痛等情況 入院后患者的血壓在82～90∕45～52mmHg，腹部檢查無壓痛，反跳痛等給予升壓藥物多巴胺，阿拉明等靜脈泵入后仍有持續(xù)的低血壓的情況。床邊B超結(jié)果提示肝臟挫裂傷至腹腔出血。予以加快患者的補(bǔ)液，停止口服阿司匹林和氯吡格雷等抗凝藥物。嚴(yán)密觀察患者的腹部壓痛情況，防止大量出血的發(fā)生。患者血壓維持在115/62mmHg左右后，逐漸停止泵入多巴胺、阿拉明。

2.7密切觀察并準(zhǔn)確記錄漂浮導(dǎo)管的各項(xiàng)指標(biāo) 患者6月16日監(jiān)測的PA值為8～13∕1～4mmHg，PCWP為3mmHg，CO為2.5L/min，顯示其血容量不足，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療；血常規(guī)顯示：患者的血紅蛋白：62g/L。給予患者交叉配血并遵醫(yī)囑給予輸入懸浮紅細(xì)胞及血漿等治療后PA為20～26/8～17mmHg，PCWP為13mmHg，CO為3.5L/min。患者于6月19日出現(xiàn)急性左心衰時，PA值為38～50/20～34mmHg，PCWP為21mmHg，CO為2.5L/min，給予停止輸液，端坐臥位、面罩吸及遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜及平喘等用藥等處理后心衰癥狀好轉(zhuǎn)；PA值為17～25/9～19mmHg，PCWP為12mmHg，CO為4.5L/min。

2.8出血情況的觀察 雖然患者在入院前有硬物撞擊史，但是由于患者是急性廣泛前壁心梗，所以必須使用抗凝藥物，包括口服阿司匹林，氯吡格雷及皮下注射低分子肝素等。以及患者使用漂浮導(dǎo)管的沖洗管道液體里加入了肝素等抗凝藥物，都可以加劇其出血的風(fēng)險。每天監(jiān)測患者的血常規(guī)，注意觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白等的變化情況，如若患者的血紅蛋白偏低，則給予停止抗凝、輸血等治療，并保持其穩(wěn)定。

2.9感染的控制 穿刺等各項(xiàng)治療護(hù)理操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測血常規(guī)中的白細(xì)胞的計(jì)數(shù)等。患者有吸煙史，有咳嗽咳痰的癥狀，遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥和抗菌藥，協(xié)助患者每2～4h給予自下而上，自外向內(nèi)的拍背促進(jìn)痰液的排出。

2.10拔管的護(hù)理 插管時間一般≤72h， 不超過2w。血栓形成， 血栓性靜脈炎的發(fā)生率與置管時間有密切關(guān)系， 時間越長， 發(fā)生率越高[2]?；颊咧霉?d后，其生命體征趨于平穩(wěn)，腹部壓痛逐漸減輕。協(xié)助醫(yī)生拔出導(dǎo)管，按壓止血后予以彈性繃帶包扎，12h后未見穿刺處出血予以拆除。

2.11患者和家屬的宣教 由于患者和家屬對疾病缺乏基本的認(rèn)識，會帶來一些負(fù)面的情緒，影響疾病的治療。讓患者了解疾病的基本知識，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。讓家屬了解疾病的治療和轉(zhuǎn)歸，可以讓患者獲得更多的社會支持，有利于疾病的恢復(fù)。

3 討論

飄浮導(dǎo)管作血液動力學(xué)監(jiān)測的臨床價值很大， 其應(yīng)用領(lǐng)域近年來獲進(jìn)一步拓展[3]，通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測的血流動力學(xué)數(shù)值如肺動脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓。心臟排血量等，反應(yīng)心泵功能的水平，可以判斷低血壓的原因，從而指導(dǎo)臨床的補(bǔ)液的量，補(bǔ)液的速度，以及血管活性藥物的使用和利尿劑的使用等。在護(hù)理方面要求護(hù)士做好穿刺口的護(hù)理、管道的維護(hù)、準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)，這樣才能減少漂浮導(dǎo)管測壓值的誤差，獲取最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，最大限度地發(fā)揮漂浮導(dǎo)管的作用[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉彤.急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，25（19）：241-243.

[2]張麗，牛穎麗，王晨東.6例胸外科手術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)報，2013，20（5）：39-41.

[3]張勁濤，陳宇，王超，等.漂浮導(dǎo)管技術(shù)在危重癥患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（7）：72-73.

[4]冷凌涵，王平，王國祥，等.床旁置入漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥及安全性分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，38（6）：473-475.

編輯/哈濤