摘要：目的 分析2型糖尿病消化道手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)真菌性腹腔感染，增強(qiáng)其診斷和治療，提高臨床治愈率。方法 選取1例闌尾術(shù)后真菌性腸間隙膿腫臨床資料，結(jié)合患者慢性基礎(chǔ)病、留置腹腔引流管、抗菌藥物使用等因素進(jìn)行分析。結(jié)果 二重感染：真菌性腸間隙膿腫。結(jié)論 2型糖尿病患者消化道手術(shù)后體溫下降后再度畏寒高熱時使用抗菌藥物治療無效的，應(yīng)警惕真菌性腹腔感染。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；闌尾手術(shù)；二重感染；真菌性腹腔感染

隨著慢性基礎(chǔ)病人群的增多，廣譜抗菌藥物的大量臨床應(yīng)用，術(shù)后導(dǎo)管的留置，條件致病真菌大量繁殖而致醫(yī)院內(nèi)真菌性感染的發(fā)病逐年增多。真菌診治理念也日益清晰和更加系統(tǒng)化[1]。為有效預(yù)防2型糖尿病術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)真菌性感染，增強(qiáng)其診斷和治療，提高臨床治愈率。現(xiàn)將1例2型糖尿病闌尾術(shù)后醫(yī)院內(nèi)真菌性腸間隙膿腫報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2013年11月30日收治1例急性化膿性闌尾炎，慢性基礎(chǔ)病2型糖尿病，女，60歲，因\"轉(zhuǎn)移性右下腹痛2d\" 而入院。入院診斷：①急性化膿性闌尾炎；②2型糖尿病。醫(yī)院感染診斷：真菌性腸間隙膿腫。入院時空腹血糖27.6mmol/l，調(diào)整微量血糖至8.4mmol/L，于2013年12月2日下午16時在硬膜外麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)治療。術(shù)后血糖控制欠佳（微量血糖波動在16.5～23.3 mmol/L）。術(shù)后第2～11d最高體溫37.8℃。術(shù)后第1d血常規(guī)：WBC9.92×109/L ，Neu#8.59×109/L ；術(shù)后第4d血常規(guī)：WBC20.38×109/L，Neu#17.83×109/L；此時改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療。頭孢哌酮鈉舒巴治療3d后復(fù)查血常規(guī)：WBC27.24×109/L ，Neu#24.43×109/L；患者出現(xiàn)畏寒、高熱，B超提示：腸間隙積液。術(shù)后第14d腹腔穿刺抽出黃白色膿液，膿液粘稠不易抽出，并取標(biāo)本送檢做普通細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果有真菌生長。

1.2方法 參考衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，術(shù)中腹腔膿液普通細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長，入院后用頭孢呋辛+甲硝唑二聯(lián)抗感染，效果欠佳。改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療。使用廣譜抗菌藥后患者出現(xiàn)畏寒、高熱，術(shù)后第14d天腹腔穿刺液普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果真菌陽性。

1.3治療 立即停用抗菌藥物。加強(qiáng)營養(yǎng)，恢復(fù)機(jī)體抵抗力?？刂聘哐?，使用氟康唑200mg加入生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d，用藥第2d患者體溫逐漸下降，復(fù)查血常規(guī)：WBC20.41×109/L，Neu#17.68×109/L；第3d后體溫下降至正常，血常規(guī)WBC14.03×109/L，Neu#10.58×109/L。鞏固治療4d后停藥。

2 結(jié)果

相關(guān)因素分析 該病例既往有10年\"糖尿病\"史，長期慢性基礎(chǔ)病患者容易并發(fā)細(xì)菌及其它條件致病如念珠菌感染。手術(shù)創(chuàng)傷使粘膜完整性被破壞，防御功能下降。術(shù)后血糖控制欠佳，營養(yǎng)跟不上，術(shù)后第4d患者出現(xiàn)低蛋白血癥：血清總蛋白52.3g/L；血清白蛋白23.1g/L?；颊邫C(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降。術(shù)前術(shù)后用二聯(lián)抗菌藥物治療。尤其是認(rèn)為頭孢呋辛+甲硝唑抗感染無效時，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦屬廣譜抗菌藥，容易產(chǎn)生抗菌藥物的附加損害[2]而導(dǎo)致二重感染：真菌性腹腔感染。腹腔感染后體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)[3]，患者出現(xiàn)水和鈉代謝紊亂、口渴、血清鈉離子134.10mmol/L低鈉血癥，這種相互因果關(guān)系促進(jìn)或加重感染。

3 討論

真菌性腹腔膿腫較少見，一般為內(nèi)源性感染，內(nèi)源性感染常與醫(yī)源因素有關(guān)[4]。念珠菌屬真菌所引起的急性、亞急性或慢性的感染，以累及皮膚、粘膜的淺部感染最常見，也以累及內(nèi)臟和各個系統(tǒng)的深部感染造成嚴(yán)重的后果，是目前發(fā)病率最高的深部真菌之一[5]。據(jù)調(diào)查，白念珠菌帶菌率以人的消化道最高，約30%～50%[6]，手術(shù)創(chuàng)傷使患者內(nèi)外環(huán)境改變和人體免疫功能下降而轉(zhuǎn)為致病相[7]，因此，白念株菌是腹腔真菌感染的最直接原因。但由于少見，容易誤診，延誤治療。

該患者患有2型糖尿病，血糖控制欠佳，術(shù)前住院時間長，使用廣譜抗菌素，使人體內(nèi)的正常菌群的平衡狀態(tài)受到影響，敏感菌生長被抑制，耐藥菌大量繁殖，發(fā)生菌群交替現(xiàn)象。如機(jī)體免疫功能又受損，優(yōu)勢菌就可以導(dǎo)致感染發(fā)生即為二重感染[8]。由于體內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)，消化道內(nèi)的白念珠菌轉(zhuǎn)為致病相，大量繁殖形成腸間隙膿腫。

手術(shù)后腹腔引流管的留置刺激可破壞皮膚粘膜的屏障作用，喪失對念珠菌的抵抗力，增加易感性。手術(shù)使消化道與腹腔相通，粘膜損傷，失去完整性，導(dǎo)致真菌易位而感染。同時也不排除體表真菌沿著引流管壁入侵導(dǎo)致感染。手術(shù)中腹腔沖洗，使腹腔的酸堿度改變，也可能成為真菌大量繁殖的環(huán)境而致病。

綜上所述，有慢性基礎(chǔ)病患者消化道手術(shù)后，經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常后，再度出現(xiàn)畏寒高熱時，用抗菌藥物治療效果欠佳的，應(yīng)警惕真菌性腹腔感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]童朝暉，王瑤，粟方，等.真菌感染臨床與檢驗巔峰對話之專家共識，[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，15：3551-3552.

[2]胡必杰，郭燕紅，劉榮輝，主編.中國醫(yī)院感染規(guī)范化管理（SIFIC常見問題釋疑）[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009.

[3]吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4-7]陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版上冊第七章.人民衛(wèi)生出版社，2005：594，595.

[8]陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版上冊第十二章.人民衛(wèi)生出版社，2005：763.

編輯/哈濤