摘要：目的 解決難置性胃管置入困難。方法 應(yīng)用喉鏡經(jīng)口直視下引導(dǎo)胃管置入技術(shù)。結(jié)果 對(duì)50例各種因素導(dǎo)致難置性胃管的患者置管，一次插管成功率達(dá)100%。結(jié)論 使用喉鏡經(jīng)口直視下引導(dǎo)胃管置入可提高對(duì)難置性胃管患者的置管成功率，縮短插管時(shí)間，對(duì)病人的治療起到積極作用。

關(guān)鍵詞：喉鏡；難置性胃管；ICU

留置胃管和鼻飼管是ICU常用的治療措施，它是危重患者腸道營養(yǎng)、口服用藥及胃腸道內(nèi)容物引流的通路，臨床上胃管的置入多為盲插，成功率較高。但在ICU病房，部分危重患者因人工氣道、機(jī)械通氣、特殊體位、以及咽喉部水腫損傷等因素的影響，胃管置入非常困難，即便使用金屬導(dǎo)絲作為胃管內(nèi)支撐[1]，也很難使胃管插入。隨著插管次數(shù)的增多，反復(fù)插管容易給患者帶來痛苦，加重喉頭水腫，引發(fā)黏膜出血，甚至導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。我科選擇2012年1月～2013年12月行難置胃管置入患者50例，應(yīng)用喉鏡經(jīng)口直視下引導(dǎo)胃管置入技術(shù)較好地解決了這一問題。

1 臨床資料

2012年1月-2013年12月入住我科因胃腸減壓、術(shù)前準(zhǔn)備、鼻飼營養(yǎng)及口服用藥等共置胃管734例次，其中發(fā)生置入胃管困難患者50例（通常以盲插3次以上定義為困難胃管），男35例，女15例；深昏迷15例，淺昏迷10例；高處墜落致頸髓損傷3例，重度顱腦外傷術(shù)后10例，多發(fā)傷3例，腦出血6例，腦梗塞3例；50例患者均有人工氣道：經(jīng)口插管35例，經(jīng)鼻插管4例，氣管切開11例。

2 胃管置入失敗的原因

①人工氣道由于體位受傷情況改變體位受到一定限制以及氣管切開后氣管套的壓迫原因，胃管經(jīng)過口咽部受到阻力，容易在口腔內(nèi)盤曲打折，特別是昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，食管入口處在關(guān)閉狀態(tài)，且不能配合操作，更加重了插入胃管的難度。②金屬氣管切開套管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用集中在相對(duì)薄弱的氣管后壁，使軟組織向下后方突起，造成間接壓迫食管壁，常在胃管插入16～18cm（即達(dá)會(huì)厭部）時(shí)，遇阻力而盤繞在口腔內(nèi)，造成插管困難。③脊髓損傷患者體位要求高，無法按插管要求擺體位。④昏迷、延髓麻痹患者因咽部組織松弛，后墜的舌根堵塞口咽通道，既使將患者頭部托起難以改善堵塞情況舌后墜，致使胃管通過困難。⑤喉頭水腫導(dǎo)致食管狹窄。

3 方法

3.1置管前準(zhǔn)備 ①用物準(zhǔn)備除按照胃管置入的常規(guī)準(zhǔn)備用物外，根據(jù)患者體型選取適宜型號(hào)的鼻胃管1根（內(nèi)含導(dǎo)絲），備大彎血管鉗1把，可視喉鏡1套，并檢查可視喉鏡是否已安裝電池處于備用狀態(tài)；②測量胃管長度45～55cm，并做好標(biāo)記，潤滑胃管前端；③患者仰臥，使口、咽、氣管基本重疊于一條軸線，如喉部仍暴露不好，可在患者肩背部或頸部墊一小枕，使頭盡量后仰；④選擇一側(cè)鼻孔，檢查并清洗消毒；⑤對(duì)插管后患者做好氣管導(dǎo)管、口墊向口角移位固定，同時(shí)清理呼吸道分泌物。

3.2置管操作 操作者站于患者頭側(cè)，用右手拇指推開患者下唇及下頜，食指抵住上門齒使嘴張開，然后將喉鏡插入口腔，壓低舌根進(jìn)入下咽腔后看見聲門，在聲門的下方有一扁形孔洞，是食管的開口處，直視下用大彎血管鉗夾住從鼻腔插入胃管的前端約2cm處，緩緩送入食道入口，與助手密切配合將胃管螺旋向下緩慢推進(jìn)45～55cm，退出喉鏡的同時(shí)注意防止將胃管一起帶出，證實(shí)在胃內(nèi)后固定。直視下插胃管，能夠明確胃管是否進(jìn)入食管，避免反復(fù)插管黏膜損傷等不良反應(yīng)。

4 結(jié)果

在胃管置入前，其中存在牙關(guān)緊閉張口困難、躁動(dòng)不安10例，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜劑后順利置入。本法應(yīng)用50例均一次成功，在置入過程中患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)與使用喉鏡或插胃管有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率100%。

5 討論

ICU患者多存在意識(shí)障礙，由于患者吞咽反射遲鈍或消失，置管時(shí)不能配合吞咽，另外氣管插管氣囊的壓迫、或氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫或其生理、病理的原因，胃管即使進(jìn)入，也容易在食管中彎折，無法進(jìn)入胃內(nèi)[2]。過去常用的方法是請(qǐng)消化內(nèi)科?？茣?huì)診，借助胃鏡引導(dǎo)置入。但存在的困難是ICU患者病情危重，搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，而搬運(yùn)胃鏡床邊操作又往往不能及時(shí)進(jìn)行，從而影響部分需緊急置管的患者的病情。其次插胃管次數(shù)頻繁，易損傷鼻咽黏膜，增加感染機(jī)會(huì)，同時(shí)導(dǎo)致患者精神緊張；容易引起患者嗆咳、嘔吐、誤咽甚至窒息，過度刺激可引起異常的神經(jīng)反射，造成肺通氣換氣障礙，引起腦缺氧、肺水腫等，從而加重病情；給進(jìn)一步治療造成許多困難。喉鏡直視下置入胃管很好地解決了困擾醫(yī)護(hù)人員的這一難題，使患者能夠盡早及時(shí)進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)及胃腸內(nèi)藥物治療，而腸內(nèi)營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)又能保護(hù)能保護(hù)黏膜屏障促，促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)，防止胃腸道菌群失調(diào)、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[3]。由此可見喉鏡直視下置入胃管是一種較好的方法[4]，其優(yōu)點(diǎn)如下：①喉鏡充分暴露了咽喉部視野，可以清晰看到食管入口，避免了反復(fù)盲目的試插和刺激，對(duì)患者病情的影響小，成功率高。并可避免盲插將胃管置入氣管內(nèi)引起醫(yī)源性肺炎等并發(fā)癥，顯著提高了搶救及治療效果。②同時(shí)可明視下吸引口腔分泌物，便于清除鼻腔、口咽部分泌物，防止誤吸，提高一次性置管成功率。③另外，該方法取材容易，各臨床科室均可開展，所需器械簡單，是一種安全、有效、簡便易行的方法，值得臨床推廣。在應(yīng)用中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①操作者應(yīng)熟悉咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，能識(shí)別懸雍垂、聲門、食管等；②為保證安全，牙關(guān)緊閉、張口困難、躁動(dòng)不安，不要強(qiáng)行置入喉鏡，要在監(jiān)護(hù)生命征的同時(shí)，先暢通氣道后面罩高濃度吸氧以解除缺氧等誘因后再置入喉鏡；必要時(shí)根據(jù)病情使用恰當(dāng)鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以達(dá)到胃管置入的滿意條件，同時(shí)避免強(qiáng)行置入喉鏡所致的牙齒脫落、口咽黏膜損傷等并發(fā)癥。③操作前應(yīng)清理干凈患者口咽部分泌物、痰液、食物殘?jiān)?，否則會(huì)影響觀察效果。④操作過程中動(dòng)作操作應(yīng)輕柔，操作輕柔不損傷食管黏膜，可避免造成咽喉部出血、水腫及迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。特別是在通過食管三個(gè)狹窄處和氣管導(dǎo)管套囊壓迫處時(shí)，掌握一定的力度，不得強(qiáng)行通過，以免造成食管穿孔。⑤操作的關(guān)鍵步驟是成功退出金屬導(dǎo)絲，應(yīng)先用無菌石蠟油充分潤滑胃管及金屬導(dǎo)絲，在退出金屬導(dǎo)絲時(shí)，不斷將胃管與金屬導(dǎo)絲做相對(duì)運(yùn)動(dòng)，即邊退金屬導(dǎo)絲邊插入胃管，以防將胃管一起帶出。

參考文獻(xiàn)：

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