摘要：目的 探討改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的療效。方法 選擇2010年7月～2012年7月，廣泛粘連性腸梗阻患者55例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療，觀察組采用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療，比較術(shù)后療效。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，觀察組排氣、排便時(shí)間短，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)比傳統(tǒng)內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻效果更好。

關(guān)鍵詞：改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)；廣泛粘連性腸梗阻

腸梗阻是常見(jiàn)臨床病癥，可以單獨(dú)發(fā)病，也可在其它腹腔手術(shù)后并發(fā)存在。根據(jù)有無(wú)粘連、粘連程度可分為單純腸梗阻、粘連性腸梗阻和廣泛粘連性腸梗阻。廣泛粘連性腸梗阻比較危重，手術(shù)難度大，稍有不慎就損傷腸壁漿膜，容易引起滲血，嚴(yán)重者造成腸瘺，為患者的生存質(zhì)量帶來(lái)很大影響。小腸排列術(shù)是臨床減少粘連常用治療方法，但療效不甚滿意，我院常采用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年7月～2012年7月，廣泛粘連性腸梗阻患者55例，其中男31例，女24例；年齡33～65歲，平均（41.3±0.8）歲。原發(fā)單純腸梗阻6例，腹腔手術(shù)后并發(fā)癥49例，包括闌尾炎切除術(shù)18例，胃大部切除術(shù)2例，十二指腸修補(bǔ)術(shù)4例，膽囊切除術(shù)6例，剖宮產(chǎn)12例，脾破裂修補(bǔ)術(shù)1例，腸套疊術(shù)1例，腸粘連松解術(shù)5例。隨機(jī)分為兩組，兩組患者的性別、年齡、疾病類型和身體狀況無(wú)明顯差異，具有可比性。

納人標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔手術(shù)史，術(shù)后腹腔有廣泛粘連，剝離后腸管漿膜層大面積損傷；經(jīng)保守治療，癥狀無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天腸管絞窄，神經(jīng)性腸梗阻，動(dòng)力性腸梗阻，惡性腫瘤造成的的機(jī)械性腸梗阻。

1.2臨床表現(xiàn) 有持續(xù)性腹痛，腹部有包塊，包塊不能移動(dòng)，板狀腹，腹脹，不同程度壓痛、反跳痛，無(wú)腸鳴音；腹部有固定局限性伴有壓痛；精神萎靡，面色蒼白，心率快，血壓低，體溫高；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多；B超或X線檢查，腸腔擴(kuò)張，腸襻無(wú)張力，腸腔可見(jiàn)液平面，腸腔無(wú)氣體和脂肪影，腸絞窄[1]。

1.3方法 所有患者術(shù)前24h禁食，輸液糾正水-電解質(zhì)平衡，開(kāi)放靜脈通道應(yīng)用抗生素，放置胃腸減壓管。對(duì)照組25例采用傳統(tǒng)內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療，觀察組30例采用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療。觀察組方法：患者硬脊膜外麻醉，麻醉生效后，在原手術(shù)瘢痕處或右側(cè)直肌側(cè)作切口，避免損傷神經(jīng)和血管，在切口處探查粘連部位，再避開(kāi)粘連處逐漸切開(kāi)腹膜，注意不損傷腸管。分離切口附近腸管粘連，為減少損傷，避免硬性分離，先用生理鹽水混合低濃度普魯卡因注入再鈍性分離[2]。如果粘連處腸壁薄，用手指小心分離避免撕裂，如果粘連時(shí)間長(zhǎng)過(guò)于堅(jiān)韌，離斷后取出，在行腸吻合術(shù)。如果漿膜破裂，腸系膜覆蓋后行漿肌層縫合。將解除粘連的腸管重新從盲部開(kāi)始，按正常解剖順序折疊排列，每個(gè)折彎處都用無(wú)菌溫紗布浸生理鹽水鹽水保護(hù)。尋找闌尾根部作為參照[3]，切除闌尾，在其尾端1cm處作荷包縫合，從殘端置入引流管。如果患者闌尾先期切除，在原闌尾殘端的結(jié)腸選相對(duì)光滑處，作荷包縫合，于中心作切口置入引流管。引流管逆行至距回盲部15cm處[4]，行雙荷包縫合。腹腔橫徑在折疊同時(shí)注意腸系膜走行，腸襻折起稍短，約15cm。重新檢查是否有腸管扭曲，及時(shí)給予糾正，關(guān)閉切口。

注意事項(xiàng)：腹壁與造瘺口縫合使兩者緊貼，排列管在右下腹引出固定?；颊叻€(wěn)定后48h腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者，經(jīng)腸內(nèi)管持續(xù)泵入平衡液，輸液量逐漸增加。術(shù)后12d，腸蠕動(dòng)完全恢復(fù)后拔管。腸管排列好后，間斷縫合自身與相鄰排列的腸系膜與腸管的漿肌層（轉(zhuǎn)折處不縫合），防運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)后引起銳角扭轉(zhuǎn)或形成陷窩[5]。持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后禁食5d，待腸鳴音恢復(fù)、腸蠕動(dòng)開(kāi)始后，從水、流食向半流食和普食過(guò)渡。術(shù)后靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，抗生素治療7～15d，恢復(fù)后拔除內(nèi)置管。隨訪2年。

1.4觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0和卡方12.3處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用χ2表示，如果P<0.05，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表1。

兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，觀察組排氣、排便時(shí)間短，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

廣泛性腸梗阻的傳統(tǒng)方法中，內(nèi)置管要按照腸的正常順序折疊，優(yōu)點(diǎn)是操作方便，缺點(diǎn)是與腸蠕動(dòng)方向相反，容易在術(shù)后因阻力造成繼發(fā)性腸梗阻。觀察組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用改良方法排列腸管，不影響腸末端血運(yùn)，拔管后，造瘺口更容易愈合。

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間短，說(shuō)明改良后的小腸排列法更適合胃腸道功能恢復(fù)，生理鹽水混合低濃度普魯卡因注入，減小插管引起的疼痛，降低感染率，并發(fā)癥發(fā)生率低。隨訪中，2例并發(fā)癥發(fā)生原因是操作失誤損傷黏膜漿膜層引起出血感染，與醫(yī)生的操作水平有關(guān)。而復(fù)發(fā)率為0，說(shuō)明本術(shù)式克服傳統(tǒng)排列術(shù)后易復(fù)發(fā)的弊端，在臨床更適用。但實(shí)手術(shù)中應(yīng)注意幾點(diǎn)，本術(shù)式適應(yīng)大面積粘連患者，畢竟手術(shù)對(duì)身體有傷害，建議粘連輕者采用保守治療，另外，如果患者是腫瘤放療后并發(fā)者，不宜采用，因手術(shù)可能帶來(lái)病菌感染，腫瘤細(xì)胞容易激活。在經(jīng)腸內(nèi)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，輸液量要逐漸增加，腸蠕動(dòng)恢復(fù)是一個(gè)較慢的過(guò)程，如果輸入過(guò)快，反而加重腸道負(fù)擔(dān)，形成新的梗阻。本術(shù)式在結(jié)束前清洗腹腔和切口，術(shù)后應(yīng)用抗生素，是減少和控制切口感染的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵華，孫威，蔣本春，等.改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（18）：99-100.

[2]邵華，王強(qiáng).小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療和預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻[J].臨床外科雜志，2007，15（1）：21.

[3]廖國(guó)慶，何茂良，李宏帥，等.廣泛粘連性腸梗阻應(yīng)用單根Foleys導(dǎo)尿管行腸系膜固定小腸排列術(shù)臨床效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（3）：66-67.

[4]曹廣濤，李偉，王新偉，等.先天性廣泛粘連性腸梗阻10例診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（3）：230-232.

[5]李炳祿，劉惠斌，郭萬(wàn)桃，等.應(yīng)用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（3）：312-314.編輯/哈濤