股骨頭缺血性壞死（Ischmie Neciosis of the Femoil Head簡稱INFH）是骨科常見病，是骨的活性成分（骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞）死亡所引起的病理過程。近年來，由于外傷、大量飲酒、高凝血狀態(tài)、長期服用皮質(zhì)類固醇激素藥物等，該病發(fā)病率日漸增高。股骨頭壞死早期病程可以逆轉(zhuǎn)，而且周期很長，進(jìn)展至退行性髖關(guān)節(jié)病變晚期需3～5年。目前， 臨床上對于這種疾病還沒有理想的治療方法，且患者治療后會造成患者股骨頭塌陷[1-4]。而當(dāng)患者股骨頭塌陷后，又會造成患者髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引發(fā)其他功能障礙，嚴(yán)重患者將造成關(guān)節(jié)病廢。對于少數(shù)患者采用全髖關(guān)節(jié)置換治療，但是這種治療方法又會引起患者進(jìn)行多次翻修手術(shù)，也給患者帶來很大的痛苦。因此，尋找一種更為安全、高效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，是當(dāng)前骨科醫(yī)師的重大職責(zé)之一。

目前，醫(yī)學(xué)界對患者股骨頭壞死除創(chuàng)傷性壞死的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，雖然國內(nèi)外對其機(jī)制進(jìn)行了很多研究，但是研究結(jié)果并不是很令人滿意?？紤]有以下幾種學(xué)說。

1 顯微骨折與骨質(zhì)疏松學(xué)說

臨床，如果患者骨折從累積性應(yīng)力角度來說：他們認(rèn)為骨折及骨質(zhì)疏松與患者的代謝、慢性腎衰、飲酒、激素、血紅蛋白病等有關(guān)，并且患者能夠使細(xì)胞功能發(fā)生紊亂并且更加嚴(yán)重，其具體表現(xiàn)為：從患者的生物、化學(xué)方面來講，人體的鈣磷代謝的變化和骨組織學(xué)變化，會造成人體骨組織抵御外力的能力減退，最后出現(xiàn)顯微骨折，然而反復(fù)的顯微骨折又會造成患者引發(fā)多處顯微血管病變，使病態(tài)的骨細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的變化，最后造成患者骨細(xì)胞壞死。此外，對于一些飲酒的患者，酒精也會對患者骨細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。林喬齡等[5]人進(jìn)行了一次實驗，實驗結(jié)果顯示：激素能夠造成患者股骨頭局部產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，臨床上主要表現(xiàn)為骨小梁稀疏、喪失正常拱結(jié)構(gòu)等。Arlot等[6]人也進(jìn)行了相關(guān)實驗，實驗結(jié)果顯示：患者先有骨軟化及骨質(zhì)疏松，并且同時還要激素史和飲酒史。

2 脂肪栓塞學(xué)說

由Jones等[7]于1965年首次提出。并于1992、1993、1994年進(jìn)行了相關(guān)實驗，實驗中對骨內(nèi)血管脂肪栓子引起骨缺血性壞死的理論進(jìn)行探討和驗證[8 9]。王坤正等[10]等人進(jìn)行了一項實驗，實驗中主要對激素性INFH采用電鏡進(jìn)行掃描觀察，實驗結(jié)果顯示：骨細(xì)胞胞漿中有脂滴，能夠清楚的看見核膜溶解，還能看見部分脂肪細(xì)胞體積肥大，并壓迫小靜脈，造成靜脈血流不暢。Kawai等[11]（1985）的動物實驗在四周內(nèi)觀察到有進(jìn)行性高血脂和脂肪肝。實驗組的甘油三脂和膽固醇比對照組高出285倍，極低密度（VLDL）和低密度（LDL）脂蛋白含量也有增高。

3 微血管損傷學(xué)說

根據(jù)相關(guān)的動物實驗和臨床病理結(jié)構(gòu)都顯示：在骨壞死的標(biāo)本中，軟骨下骨和松質(zhì)骨內(nèi)是造成小動脈結(jié)構(gòu)破壞的主要原因，其臨床上主要表現(xiàn)為動脈中層退行性變、彈性纖維斷裂和內(nèi)膜增生，并且這種病變主要發(fā)生在骨內(nèi)小動脈上，并且在小靜脈和血竇中變化比較輕微[12]，由此可以看出：對于一些嚴(yán)重的動脈病變能夠造成患者股骨頭的血供量變少[13]。此外，動脈病變還會造成壞死的細(xì)胞釋放的氧自由基損害血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，產(chǎn)生缺血和壞死。

4 血管內(nèi)凝血及骨壞死學(xué)說

有作者[14]總結(jié)近年來相關(guān)實驗，研究結(jié)果顯示：臨床上很多疾病，如：脂肪栓塞等會造成人體血管內(nèi)凝血和血栓形成，是造成患者骨壞死的中間機(jī)制。Glueck，Sheikh等人實驗結(jié)果顯示：血液凝溶功能發(fā)生紊亂和患者的股骨頭壞死有著直接的關(guān)系。于學(xué)忠等[15]人進(jìn)行了一項實驗，實驗中對93例股骨頭缺血壞死患者進(jìn)行實驗，并對這些患者的凝血、纖溶指標(biāo)及其血脂的異常進(jìn)行了分析，實驗中設(shè)置了對照組，實驗結(jié)果顯示：骨壞死與血管內(nèi)凝血關(guān)系密切。尹良軍等[16]人進(jìn)行了一次動物實驗，實驗結(jié)果同樣顯示：血液高凝、低纖溶會造成人體骨內(nèi)微循環(huán)形成血栓。

5 骨內(nèi)壓增高的學(xué)說 [17]

Ficat等[18]認(rèn)為由于骨內(nèi)小動脈、毛細(xì)血管和小靜脈可能受血管外因素和神經(jīng)血管反射的影響而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血。Wang、Solomon等[19，20]人進(jìn)行了一次調(diào)研，調(diào)研結(jié)果顯示：患者使用激素之后，會增加24%的股骨頭脂肪，其含量是對照組的12倍。劉尚禮等[21]人進(jìn)行了一次動物實驗，實驗中從犬的股骨頸中部注射硅膠，從而提高骨內(nèi)壓增高來模擬Legg Penthes病的股骨頭壞死及機(jī)械壓力制作股骨頭壞死模型，實驗均取得了成功。臨床上，對于早期股骨頭壞死的治療方法較多，且不同的方法效果不同。其常見治療方法可分為如下幾種。

5.1非手術(shù)療法

5.1.1保守治療 包括臥床、牽引、固定等，目的是減輕負(fù)重，停止或減慢關(guān)節(jié)變性過程，防止股骨頭塌陷。有學(xué)者研究提出但單純免負(fù)重治療，成功率低于15%。

5.1.2中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)在治療ANFH上顯示了巨大的潛力。袁浩[22]等人進(jìn)行了一次實驗，他們認(rèn)為ANFH主要是由于患者氣滯血瘀，它在患者病變?nèi)^程都有，因此對于這種疾病的治療臨床上應(yīng)以活血化瘀治療為主，這樣能夠幫助患者消腫止痛。馬氏[23]等人進(jìn)行了一次實驗，實驗中對ANFH采用辨證分型，內(nèi)治為主，外治為輔，動靜結(jié)合。馬氏將ANFH分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、氣血兩虛型、腎陽虛型、肝腎兩虛型、歷節(jié)陽虛型和兒童骨骺壞死型，并根據(jù)分型分別服用馬氏骨丸（馬氏1、2、3、4號骨丸）治療，在臨床上獲得顯著效果[24]。馬韶杰[25]采取馬氏系列方藥對患者進(jìn)行藥浴，經(jīng)數(shù)千例臨床實踐，認(rèn)為藥浴對解決ANFH患者的髖關(guān)節(jié)功能障礙有非常重要的意義。金三福[26]等曾對中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的湯劑和丸劑進(jìn)行了總結(jié)，近年來報道中藥治療股骨頭壞死效果較好的有健骨生丸，如吳征[27]等人進(jìn)行了一次實驗，實驗中對36例45髖進(jìn)行治療，實驗結(jié)果顯示：34髖治療效果較好。此外，中醫(yī)治療副作用較小，患者用藥后能夠改善患者疼痛癥狀，延緩病程進(jìn)展，在早期值得推廣使用。應(yīng)用西藥治療股骨頭壞死的報道較少，只適用于早期病例，療效不能肯定。Hydergine能對毛細(xì)血管前動脈起作用，并且會造成骨內(nèi)壓增高造成患者劇烈的疼痛，而甲基磺酚妥拉明則對缺血患者治療效果較好。康立龍能增強(qiáng)纖維蛋白溶解作用，可緩解髖關(guān)節(jié)的疼痛[28]。

5.1.3電磁刺激治療 電磁刺激是臨床上使用不多的一種治療方法，這種方法主要是促進(jìn)患者骨發(fā)生及死骨的再血管化。自20世紀(jì)80年代，不少學(xué)者就已經(jīng)開始研究使用脈沖電磁場療法治療ANFH。實驗結(jié)果顯示：采用72Hz脈沖磁場能夠有效的加速新骨的形成及降低骨吸收的速度，但是，這個仍然需要進(jìn)一步的研究。陳卓明等[29]人進(jìn)行了一次實驗，實驗中采用高壓低頻脈沖直流電進(jìn)行治療54例ANFHⅡa～Ⅳ期患者（75髖），實驗結(jié)果顯示臨床治愈率達(dá)到76%。

5.1.4體外沖擊波技術(shù)是近年來剛剛興起的一種技術(shù)，它主要是利用液電能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，對不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差進(jìn)行沖擊，從而幫助硬化骨促進(jìn)骨愈合。在歐美國家，應(yīng)用該法能夠有效的治療骨不連、肩周炎等疾病，并被骨科醫(yī)生接受[30-32]，但用其治療成人股骨頭缺血性壞死較少見報道。國內(nèi)于1995年，有學(xué)者將該法用于治療成人股骨頭缺血性壞死，療效顯著[33]。體外沖擊波療法治療成人股骨頭缺血性壞死的作用機(jī)制目前仍不清楚，大致認(rèn)為體外沖擊波有以下幾種特殊性能，在治療該病時起到一定作用。①機(jī)械應(yīng)力轉(zhuǎn)導(dǎo)的骨組織損傷再修復(fù)：沖擊波傳輸?shù)饺梭w，通過不同介質(zhì)時，均會在交界面產(chǎn)生不同程度的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，高能沖擊波在不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列微小的損傷，從而誘導(dǎo)成骨[34]；②壓電效應(yīng)：沖擊波的牽張和壓應(yīng)力引起壓電效應(yīng)，改變受沖擊部位組織細(xì)胞電位，產(chǎn)生電荷變化帶來的生物效應(yīng)，促進(jìn)骨愈合；③空化效應(yīng)：空化效應(yīng)是指沖擊波傳輸通路中，介質(zhì)含有小的氣泡時，氣體會以極高的速度膨化[35]。④痛覺神經(jīng)感受器封閉作用。上述研究表明體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死，能夠為股骨頭壞死提供一種新的治療方法。這種方法能夠有效的改善患者癥狀，減少患者治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥[36-37]。此外，部分患者在治療后會出現(xiàn)少量的淤血和淤斑，但是，一段時間后會消失。然而、體外沖擊波如何影響骨組織結(jié)構(gòu)與代謝、以及何種能量方式及強(qiáng)度的沖擊波是治療該病的最佳波源？目前仍不清楚，均需進(jìn)一步研究。

5.1.5其他療法其他非手術(shù)治療方法根據(jù)報道的有高壓氧治療、按摩、牽引、音頻、旋磁、微波療法及練功等。如孔霞等[38]采用高壓氧加局部熱敷治療對早期ANFH患者取得了顯著的療效。閆汝萍等[39]人進(jìn)行了一次實驗，實驗中在X光監(jiān)視下針刀治療早期股骨頭缺血壞死，治療效果較好。張幫宏等[40]采用音頻、旋頻、微波療法治療ANFH患者效果較好。但這些療法評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，效果尚缺乏確切的可比性評價，值得深入研究。

5.2手術(shù)療法

5.2.1股骨頭鉆孔髓芯減壓術(shù)是臨床上治療股骨頭壞死的常用方法之一，這種方法主要是根據(jù)壞死股骨頭內(nèi)骨內(nèi)壓增高的原理來進(jìn)行的，并且在臨床上使用較早。1985年Wang[41]等人進(jìn)行了相關(guān)研究，研究中采用放射性微球技術(shù)觀察髓芯減壓對股骨頭血流量進(jìn)行檢測，實驗結(jié)果顯示：髓芯減壓能夠有效的改善患者壞死股骨頭血流量。Hungerford [42]認(rèn)為，這種治療方法在患者早期效果較好，能有效地防止股骨頭塌陷。Castor等[43]報道了減壓療效與分期關(guān)系，認(rèn)為鉆孔減壓能改變SteinbergⅠ期病理過程，實驗結(jié)果顯示：患者的治療成功率達(dá)84%以上。該術(shù)操作亦較簡單，對患者損害少，不影響日后實行其它手術(shù)。

5.2.2股骨頭血供的介入治療是近年來興起的一種微創(chuàng)療法，對FicatⅠ、Ⅱ期療效較好。這種方法從旋股動脈及臀下動脈或閉孔動脈經(jīng)藥物灌注溶栓及擴(kuò)血管對患者進(jìn)行治療。楊豪等[44]人進(jìn)行了一次實驗，實驗中采用一側(cè)插管介入治療雙側(cè)股骨頭壞死40例80髖，實驗結(jié)果顯示：患者在治療一周內(nèi)疼痛明顯緩解，占82 0%。權(quán)毅等[45]將介入療法與非手術(shù)療法及滑膜切除加髓芯減壓術(shù)三組方法的治療效果進(jìn)行了比較，實驗結(jié)果顯示：介入治療與非手術(shù)治療有顯著差異。

臨床上治療股骨頭壞死還有不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)，帶血供的骨移植術(shù)，截骨術(shù)，以及人工假體置換術(shù)等方法，由于創(chuàng)傷較大等原因，多為股骨頭壞死中晚期所選擇。

在臨床上ANFH治療方法爭議很多，主要集中在各種方法的適用癥選擇及確切療效上，總的認(rèn)識是對于FicatⅠ、Ⅱ期患者盡量進(jìn)行無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)治療。

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編輯/哈濤