摘要：心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）具有發(fā)病率高、預(yù)后影響大等特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)及正確治療對(duì)其轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本文對(duì)近年AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)、心臟手術(shù)后急性腎損傷的危險(xiǎn)因素、預(yù)后因素、治療進(jìn)展及預(yù)防進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：心臟手術(shù)；急性腎損傷

近年越來(lái)越多的患者接受心臟手術(shù)，而急性腎損傷（AKI）則是術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥。由于各種因素的影響，術(shù)后AKI的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果則相差較大（1%～30%，甚至42%）[1]。以往認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)血清肌酐（SCr）輕度升高對(duì)患者預(yù)后影響不大，但新近結(jié)果顯示相比基線水平極小的Cr水平的增加都與遠(yuǎn)期死亡率、腎臟疾病密切相關(guān)?，F(xiàn)對(duì)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)、心臟手術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素及預(yù)后、治療及預(yù)防綜述如下。

W. H于1802年提出“急性腎衰竭（ARF）”，2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（ AKIN ）對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。AKIN制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：48 h內(nèi)SCr升高絕對(duì)值≥0.3 mg/dL或較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少（尿量<0.5 ml/（kg？h），時(shí)間超過(guò)6h）。該標(biāo)準(zhǔn)提高AKI診斷敏感性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了AKI的時(shí)間窗。但由于限定了48h時(shí)間限制，AKI標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診SCr上升速度緩慢的患者[2]。

而目前關(guān)于心臟手術(shù)后AKI的研究多基于以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。2012年改善全球腎臟病腎臟預(yù)后組織（KDIGO）協(xié)調(diào)了以上兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h SCr高于基線水平0.3mg/dl；SCr升高1.5倍（當(dāng)基線值已知或該項(xiàng)變化發(fā)生在1周之內(nèi)）或；尿量<0.5ml/kg/h，連續(xù)6h以上。

心臟手術(shù)后AKI危險(xiǎn)因素方面，主要包括以下：患者的個(gè)體特質(zhì)、手術(shù)特征、術(shù)前臨床資料等。多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)、低體重、年齡、貧血、圍手術(shù)期輸血、術(shù)前SCr水平、術(shù)中低血壓等為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是某些危險(xiǎn)因素仍具有爭(zhēng)議。

體外循環(huán)作為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素被廣泛承認(rèn)。機(jī)制可歸納為幾點(diǎn)：①血流動(dòng)力學(xué)改變；②組織缺血再灌注；③炎性反應(yīng)；④內(nèi)毒素血癥；⑤體外循環(huán)機(jī)械破壞紅細(xì)胞；⑥血液稀釋[3-5]。

Borgi J關(guān)于體外循環(huán)下左心室流出輔助裝置植入術(shù)后合并AKI的前瞻性研究基于的AKI標(biāo)準(zhǔn)為48小時(shí)內(nèi)GFR下降超過(guò)50%或SCr水平翻倍，研究結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生AKI與未發(fā)生AKI患者相比，性別、年齡、體重指數(shù)及術(shù)前患者合并癥等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但AKI組患者術(shù)前中心靜脈壓更高，同時(shí)AKI組術(shù)前肌酐水平更高，而兩組患者的術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶情況、白蛋白水平相比則無(wú)明顯差異[6]。

George T關(guān)于體外循環(huán)下主動(dòng)脈血管置換術(shù)后患者研究顯示，中風(fēng)、心衰、膿毒血癥、病程長(zhǎng)的患者更容易出現(xiàn)AKI，術(shù)后1月、6月腎功能受損則與患者年齡、男性、慢性肺病、吸煙、糖尿病等相關(guān)，該研究采用是RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[7]。而另外一項(xiàng)關(guān)于CABG術(shù)后AKI發(fā)生的研究認(rèn)為術(shù)前GFR<60ml/min、術(shù)前心導(dǎo)管術(shù)時(shí)間<24h、造影劑劑量>1.4ml/kg、低血紅蛋白、年老、低體重均為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。也有研究指出BMI>40kg/m2患者具有更長(zhǎng)的住院時(shí)長(zhǎng)和機(jī)械通氣時(shí)間，手術(shù)后AKI發(fā)生率、血液透析比率更高。

一項(xiàng)2556例術(shù)后患者臨床數(shù)據(jù)分析顯示，基礎(chǔ)SCr升高、男性、合并疾病、已接受主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、術(shù)前使用ACEI/ARB類藥物及利尿劑、心功能III～I(xiàn)V級(jí)、術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間均為術(shù)后AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究界定肌酐較基線升高50%為術(shù)后出現(xiàn)AKI[2]。該研究排除了非體外循環(huán)、術(shù)前存在終末期腎病及年齡<18歲的患者。

關(guān)于術(shù)后AKI的預(yù)后結(jié)果則較一致。多數(shù)臨床研究結(jié)果提示發(fā)生AKI的患者，術(shù)后ICU住院時(shí)長(zhǎng)、呼吸機(jī)依賴的呼吸衰竭、感染、右心功能衰竭、出血或缺血性中風(fēng)、消化道出血、氣管切開(kāi)、住院費(fèi)用等發(fā)生率均明顯升高?；颊咦≡核劳雎省?80d及360d死亡率也明顯增高。同前相仿，這些研究結(jié)果基于的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是不同的，并不能完全說(shuō)明術(shù)后肌酐水平輕度升高也會(huì)引起不良預(yù)后[9]。

術(shù)后AKI治療和預(yù)防需要注意的是不推薦使用低劑量多巴胺（1A），不建議使用利尿劑（治療容量超負(fù)荷除外）、非諾多泮（2C）。非失血性休克建議應(yīng)用等張晶體液作為首選擴(kuò)容治療，不推薦首選膠體液（2B）。同時(shí)建議不應(yīng)僅基于降低圍手術(shù)期AKI風(fēng)險(xiǎn)選擇非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)（2C）。為了避免AKI推薦高?；颊哽o脈擴(kuò)容治療（1A）及選擇低滲、等滲對(duì)比劑。

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