1 病例

患者，男性，18歲，2011年11月因\"勞力性氣短、胸悶、胸痛5年余，加重伴咯血1w。\"入院。入院前5年出現(xiàn)活動后氣短、胸悶、胸痛，為胸部正中脹痛，約手掌范圍大小，休息后緩解。多次在本院及外院檢查未見異常，故未行治療。于入院前1年患者感冒后上述加重，我科以\"病毒性心肌炎？\"收住，抗病毒、營養(yǎng)心肌治療10余天，癥狀緩解后，以\"肥厚型心肌?。縗"建議于省級醫(yī)院行進一步檢查，行心臟彩超、肺動脈CTA均未見明顯異常。之后口服美托洛爾12.5mg2/d，病情略減輕，近1w來出現(xiàn)咯血。

患者對\"青霉素、頭孢類藥物\"過敏。父親體健，母親于12歲時發(fā)現(xiàn)心臟病，婚后有習慣性流產(chǎn)病史，在患者6歲時猝死，其姨媽也死于猝死。其弟出生后17d猝死。

查體：T：36.0℃、P：110次/min、R：20次/min、BP：90/60mmHg顏面部及口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，右肺下野可聞及少量細濕啰音。心率：110次/min，心律整齊，心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部陰性。雙下肢無浮腫。

輔檢：胸部CT示：右肺下葉炎變。心臟彩超：先天性心臟?。悍块g隔膨脹瘤形成并房間隔缺損。三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）。肺動脈高壓（中度）。肺動脈瓣關(guān)閉不全（輕）；心電圖：竇性心動過速心電軸右偏（重度）異常心電圖：①右心房擴大；②右心室肥大；③部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；檢驗：血、尿、便常規(guī)，凝血四項、肝、腎功、血脂、血糖均正常，K：4.4mmol/L，LDH：199.0U/L，CK：47.0U/L，CKMB：19.0U/L；ESR：2mm/h，TB-Ab：陰性；RPR、HIV-Ab：陰性。

初步診斷：①肺動脈高壓房間隔膨脹瘤形成并房間隔缺損；② 右肺下葉肺炎。

給予降低肺動脈壓、減輕前負荷、抗炎等治療。2d后患者癥狀、體征基本同前。第3d患者在如廁時突然猝死，經(jīng)2h心肺復(fù)蘇，未出現(xiàn)生命體征，搶救無效死亡。

2 討論

2.1定義 肺動脈高壓（PAH）是不同病因?qū)е碌囊苑蝿用}高壓和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。2003年世界衛(wèi)生組織對肺動脈高壓進行了病因?qū)W分類，原發(fā)性肺動脈高壓這一名稱被取消，代之以特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）和家族性肺動脈高壓（FPAH）[1]。

2.2流行病研究 據(jù)國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明原發(fā)性肺動脈高壓發(fā)病率約為：1-2/100萬。90%以上的患者為特發(fā)性肺動脈高壓，只有6%～10%的病例是家族性的。FPAH其預(yù)后很差，患者一般在出現(xiàn)癥狀后3年內(nèi)死亡，大部分最終死亡的原因是右心衰竭，突發(fā)死亡人數(shù)占死亡人數(shù)的7%。未經(jīng)治療者的中位生存時間為2.8年，1年、3年和5年的生存率分別為68%、48%和34%。心功能Ⅳ級患者平均生存時間為6個月，兒童中位生存時間為10個月。

2.3病因?qū)W研究 此病是與骨形成蛋白Ⅱ型受體（BMPR-Ⅱ）基因突變相關(guān)，其突變后可表達出來未成熟或無功能的BMPR-Ⅱ，不能與BMPR-Ⅰ受體結(jié)合，不利于異源二聚體形成，喪失了激活酶性而阻斷下游的信號通路，使肺血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞過度增生而造成了肺動脈高壓。FPAH是一種常染色體不完全顯性遺傳性疾病，對于某一攜帶致病基因的個體是否會發(fā)病、發(fā)病年齡的早晚以及病變的嚴重程度和進展速度，都無法根據(jù)其基因型來預(yù)測，且有在世代傳遞過程中發(fā)病年齡逐代超前和病情癥狀逐代加劇的現(xiàn)象。

2.4病理及病生 病變部位主要在肺循環(huán)中的小動脈和細小動脈，其特征性改變包括內(nèi)膜內(nèi)皮細胞的增生、毛細血管前非肌性肺小動脈的異常肌化、血管平滑肌細胞增生所致的肌性肺小動脈中層的增厚、原位血栓形成以及內(nèi)皮細胞的血管增生性叢樣病變等。上述病理改變使肺動脈壓力和肺血管阻力不斷增加，最終導(dǎo)致進行性右心功能衰竭，甚至死亡。

2.5診斷及鑒別診斷 由于肺動脈高壓本身沒有特異性臨床表現(xiàn)，診斷有時頗為困難，特別是兒童患者，易誤診為其他心肺疾病。在排除已知的引起肺動脈壓力升高的疾病后，若在一個家系中發(fā)現(xiàn)2個和2個以上的肺動脈高壓患者，可診斷為FPAH。

2.6治療進展 在治療上除一般的氧療+利尿劑+地高辛外，藥物治療還有：①鈣離子拮抗劑，通常需要大劑量，如硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平；②前列環(huán)素，是很強的肺血管舒張劑和血小板抑制劑，如依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素；③內(nèi)皮素受體拮抗劑可舒張肺血管和抑制血管平滑肌增值，如波生坦；④一氧化氮，有舒張血管、降低血壓，抑制血管平滑肌增生和血小板粘附的重要生理作用。但這些藥品價格昂貴，在美國每年平均花費約6萬美元。手術(shù)治療：①行肺移植或心肺聯(lián)合移植，但遠期療效尚不太理想，1年存活率約70%，2年存活率約62%，平均存活時間4年；②經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)，目的減輕癥狀，是作為肺移植治療前的一種過渡治療。

綜述該病誤診率、漏診率很高，從出現(xiàn)癥狀到確診平均需要2年，一般在出現(xiàn)癥狀后3年內(nèi)死亡，該患者家族長輩中母親、姨媽猝死，均為女性；患者及其弟猝死，均為男性；其母有習慣性流產(chǎn)病史，為抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點，其可引起栓塞性肺動脈高壓；患者5年來在我院行及省級醫(yī)院先后共行5次心臟彩超及1次CT肺血管造影均未見明顯異常。直到2010年11月心臟彩超：右房、右室擴大。提示：肺動脈高壓（輕度）（48mmHg）。2011年11月行心臟彩超：先天性心臟?。悍块g隔膨脹瘤形成并房間隔缺損。肺動脈高壓（中度）（75mmHg）；診斷經(jīng)歷從：病毒性心肌炎？→肥厚性心肌??？→先天性心臟病？房缺→家族性肺動脈高壓繼發(fā)房缺之過程。

參考文獻：

[1]顏紅兵.肺動脈高壓診斷與治療2009[M].中國環(huán)境科學出版社， 2009.

編輯/哈濤