摘要：目的 觀察神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、早期康復(fù)訓(xùn)練治療不全性上肢周圍神經(jīng)損傷的臨床療效。方法 將60例上肢周圍神經(jīng)損傷患者隨機(jī)分為分為A、B、C組，其中A組予神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針治療，B組予神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練，C組予神經(jīng)節(jié)苷酯、電針聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練，三組在治療2月后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和感覺功能評(píng)定，同時(shí)進(jìn)行手功能綜合評(píng)定。結(jié)果 C組患者感覺和肌力恢復(fù)情況明顯高于A、B組 （P<0.05），C組總有效率為95.0%，A、B組分別75.0、70.0%；手功能綜合評(píng)分C組也明顯優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、早期康復(fù)訓(xùn)練治療上肢周圍神經(jīng)損傷可以提高療效，且安全可靠。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)節(jié)苷酯；針刺療法；電針； 早期康復(fù)訓(xùn)練；周圍神經(jīng)損傷

周圍神經(jīng)損傷是指因各種原因引起周圍神經(jīng)主干或分支損傷，導(dǎo)致軀干和肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥。周圍神經(jīng)損傷在臨床上極為常見，如不及時(shí)治療會(huì)造成嚴(yán)重后果。合適而有針對(duì)性的綜合康復(fù)治療不僅能預(yù)防和減輕并發(fā)癥，且能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生，最大限度地恢復(fù)功能，減少殘疾。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、早期康復(fù)訓(xùn)練治療不全性上肢周圍神經(jīng)損傷，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年1月～2013年1月，所有病例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的不全性周圍神經(jīng)損傷的患者，共60例。全部病例均經(jīng)常規(guī)檢查、神經(jīng)肌電圖檢查等確診。其中男44例，女16例，年齡8～52歲。其中正中神經(jīng)損傷15例，臂叢神經(jīng)損傷12例，腋神經(jīng)損傷8例，橈神經(jīng)損傷18例，尺神經(jīng)損傷7例。病程由7d～60d，隨機(jī)分為A組（神經(jīng)節(jié)苷酯+電針組）20例，B組（神經(jīng)節(jié)苷酯+早期康復(fù)訓(xùn)練治療組），C組（神經(jīng)節(jié)苷酯+電針+早期康復(fù)訓(xùn)練治療組）20例。三組患者性別、年齡、病程及損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《周圍神經(jīng)傷學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①常有外傷史：多合并有四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷；②肢體姿勢(shì)：周圍神經(jīng)損傷肢體呈不同程度畸形；③運(yùn)動(dòng)功能：根據(jù)肌力測(cè)定了解肌肉癱瘓情況，判斷神經(jīng)損傷及其程度，晚期可存在不同程度肌肉萎縮；④感覺功能：感覺神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺等發(fā)生障礙；⑤植物神經(jīng)功能：支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，由早期無汗、干燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼、萎縮、粗糙甚至發(fā)生潰瘍；⑥反射功能：神經(jīng)支配范圍的肌腱反射減弱或消失。

1.2.2 神經(jīng)肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ①感覺傳導(dǎo)速度及肌電圖3項(xiàng)參數(shù)低于健側(cè)參數(shù)的20%～50%（即輕度損傷者） ，可診斷為不完全性周圍神經(jīng)損傷；②肌肉誘發(fā)電位、感覺傳導(dǎo)速度及肌電圖3項(xiàng)參數(shù)其中只有1項(xiàng)未引出動(dòng)作電位，其他兩項(xiàng)低于健側(cè)參數(shù)的50%（即中度損傷者），也可診斷為不完全性周圍神經(jīng)損傷。

1.3 方法

1.3.1 神經(jīng)節(jié)苷酯治療 應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯（齊魯制藥有限公司產(chǎn)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉注射液）40mg加入250mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d， 連用30d。

1.3.2 電針治療 取內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、尺澤、肩髃穴。前臂正中神經(jīng)損傷選曲澤、大陵穴；臂叢神經(jīng)損傷選用缺盆、肩髎、肩貞、曲池等；腋神經(jīng)損傷選用極泉、肩髃等；橈神經(jīng)損傷取臂臑、外關(guān)、陽溪、列缺穴；尺神經(jīng)損傷取小海、支正、陽谷、腕骨、后溪穴。根據(jù)患者具體的中醫(yī)證型酌情加減俞穴。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病變部位等因素選擇直徑0.30mm毫針，穴位常規(guī)消毒，針刺穴位得氣后，取2～4對(duì)穴，接6805-D電針儀（汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司），每組導(dǎo)線上下連接，電針正極置于受損神經(jīng)近端，負(fù)極置于受損處神經(jīng)遠(yuǎn)端，選用2/100Hz的疏密波，電針強(qiáng)度以肢體有抽動(dòng)或患者能耐受為限（1～3V），留針30min。治療1次/d， 15d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3.3 早期康復(fù)訓(xùn)練，即在上述電療治療的同時(shí)，給予運(yùn)動(dòng)治療和作業(yè)治療。運(yùn)動(dòng)治療： 內(nèi)容包括： ①保持受累肢體各關(guān)節(jié)功能位，給予受累肢體各關(guān)節(jié)做全范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②肌力訓(xùn)練，受累神經(jīng)支配肌肉肌力為0～1級(jí)時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療；2級(jí)肌力時(shí)作助力運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，肌力3級(jí)時(shí)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4級(jí)時(shí)作抗阻運(yùn)動(dòng)，各組受累肌肉依肌力大小分別進(jìn)行適當(dāng)方式練習(xí)。作業(yè)治療：患者在治療師的幫助下，予以選擇性作業(yè)課題治療。進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，40～50min /d，實(shí)行作業(yè)療法治療師“一對(duì)一”治療。具體內(nèi)容： ①上肢控制能力訓(xùn)練重點(diǎn)按照姿勢(shì)-正確性-速度-適應(yīng)性-耐力的順序，先近端后遠(yuǎn)端動(dòng)作從簡單到復(fù)雜，從肢體活動(dòng)到保持肢體的各種位置一個(gè)動(dòng)作所做的時(shí)間從短到長。②關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練采用磨砂板桌上摩擦、棒、圈體操、分指明板等。手指的運(yùn)動(dòng)和肩、肘的肢體位置必須保持獨(dú)立。手指如果有自主運(yùn)動(dòng)時(shí)可采用圓球、圓柱體、方體謎盒插木釘（跳棋）等進(jìn)行抓、捏的練習(xí)。③精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練主要著重于眼手的協(xié)調(diào)，可利用拼圖、鑲嵌作業(yè)等。1次/d，30d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 上肢周圍神經(jīng)功能療效評(píng)定：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能恢復(fù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定。感覺功能評(píng)定，S0為感覺無恢復(fù)；S1為支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)；S2為支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)；S3為皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)且感覺過敏消失；S4為完全正常。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，M0為肌肉無收縮；M1為近端肌肉可見收縮；M2為近、遠(yuǎn)端均見肌肉收縮；M3為所有重要肌肉能抗阻力收縮；M4為能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)包括獨(dú)立的或協(xié)同運(yùn)動(dòng)；M5為完全正常。優(yōu)：運(yùn)動(dòng)功能完全正常或基本正常，感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分別為S3、M4以上。良：運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分別為S3、M3?？桑哼\(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分別為S2、M2。差：治療前后運(yùn)動(dòng)感覺功能基本無改變，感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分別為S1、M1 以下。

1.4.2 手功能綜合評(píng)定：治療前及治療1月后，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中手功能綜合評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]分別對(duì)三組患者進(jìn)行手功能評(píng)定。達(dá)優(yōu)：10～12分，拇指對(duì)掌正常，指屈伸好，感覺評(píng)分S4；良：7～9分，能對(duì)環(huán)指，指屈伸活動(dòng)為正常的60%，感覺評(píng)分S3；可：4～6分，能對(duì)示指、中指，指有微屈或微伸活動(dòng)，感覺評(píng)分S2；差：<3分，拇指對(duì)掌不能，患指無活動(dòng)，感覺評(píng)分S0～S1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所得數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 C組總有效率為90%，A、B組為75%、70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示C組總有效率優(yōu)于A、B組（見表1）。

2. 2 治療前后手功能評(píng)定情況） 治療3個(gè)月后，手功能綜合評(píng)分兩組患者與治療前比較均明顯提高，2組間比較，觀察組明顯高于對(duì)照組（見表2）。

3 討論

隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)康復(fù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)為康復(fù)治療介入越早，患者功能恢復(fù)和整體療效就越好。對(duì)周圍神經(jīng)損傷患者來說，病程與周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)明顯相關(guān)。上肢周圍神經(jīng)損傷后，使受損神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生癱瘓，運(yùn)動(dòng)、感覺和營養(yǎng)功能均發(fā)障礙，后期產(chǎn)生肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。早期綜合康復(fù)治療可以防止肢體發(fā)生攣縮畸形、關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬以及運(yùn)動(dòng)量不足而引起的肌肉萎縮。

大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究揭示神經(jīng)節(jié)苷脂具有復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，并對(duì)于神經(jīng)移植再生具有明顯的促進(jìn)作用。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯是最重要的一種神經(jīng)節(jié)苷酯， 易于通過血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高，與損傷區(qū)的神經(jīng)組織有高度親和力，能明顯清除自由基，保護(hù)細(xì)胞膜， 促進(jìn)細(xì)胞膜各種酶活性恢復(fù)[4]，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫， 減少細(xì)胞凋亡， 對(duì)神經(jīng)細(xì)胞功能損傷具有保護(hù)作用， 還能促進(jìn)其他神經(jīng)生長因子的表達(dá)[5]，促進(jìn)細(xì)胞再生，是目前少數(shù)已經(jīng)證實(shí)能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生的藥物。

周圍神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)“痿證”范疇。針刺治療原則需辨病辨證而論，選穴根據(jù)取穴原則，多取鄰近部位、神經(jīng)走行部位、手足陽明經(jīng)穴位，以及辨證取穴、隨癥取穴。筆者針刺選穴采用鄰近部位取穴、神經(jīng)走行取穴、辨證取穴以及隨癥取穴相結(jié)合的方法，按部位取上肢主穴合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、尺澤、肩髃。曲池、合谷均屬于手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，曲池為合穴，有活血通經(jīng)之效，合谷為原穴，且為四總穴及四關(guān)穴之一，經(jīng)氣旺盛，通調(diào)氣血之功強(qiáng)。臨床經(jīng)驗(yàn)提示電針能促進(jìn)損傷后神經(jīng)的再生，是提高神經(jīng)功能恢復(fù)的有效手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明：電針治療周圍神經(jīng)損傷的可能機(jī)制有：①生物電場(chǎng)作用：孫忠人等[6]的研究表明：在弱電場(chǎng)作用下神經(jīng)元的突起向陰極方向生長加快，而向陽極方向生長則受到抑制。其機(jī)制可能為：防止損傷的軸突近端因大量Ca2+內(nèi)流所造成的繼發(fā)性逆軸突變性；神經(jīng)元膜表面糖蛋白及帶有陽電荷神經(jīng)生長因子均向陰極方向聚集，從而為軸突的生長提供更豐富的物質(zhì)基礎(chǔ)；神經(jīng)干損傷后，再生的軸突支芽幾乎可向任何方向生長，通常僅有7%能進(jìn)入遠(yuǎn)端的許旺細(xì)胞帶。②促進(jìn)神經(jīng)生長相關(guān)蛋白增多：李澎濤等[7]發(fā)現(xiàn)，電針可在短時(shí)間內(nèi)可促使再生軸突與靶器官功能聯(lián)系得到改善；③增強(qiáng)神經(jīng)生長因子-信使核糖核酸的表達(dá)[8]；④促進(jìn)許旺細(xì)胞的增殖[9]。

早期綜合康復(fù)治療指在電療治療的同時(shí)，配合運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)治療。運(yùn)動(dòng)治療能有助于受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。因?yàn)樵缙谑芾壑w按摩及各關(guān)節(jié)做全范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以改善局部血液淋巴循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，消腫并松解瘢痕粘連，預(yù)防肌肉縮短和關(guān)節(jié)攣縮。按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還能通過反射引起肌肉收縮，減輕肌肉的萎縮。當(dāng)周圍神經(jīng)損傷后的肌肉出現(xiàn)微弱的收縮時(shí)，就應(yīng)立即開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，因?yàn)樵鰪?qiáng)肌力的最好方法是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。綜合康復(fù)訓(xùn)練期間，指導(dǎo)患者受累肢體不良肢位的擺放，指導(dǎo)患者自行加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)和受累肢體實(shí)用功能的練習(xí)，可促進(jìn)患者受累肢體的功能恢復(fù)，有效地防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其程度。

從本研究結(jié)果可以看出， 神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、早期康復(fù)訓(xùn)練效果明顯優(yōu)于神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練， 神經(jīng)節(jié)苷酯、電針療法和康復(fù)訓(xùn)練各有優(yōu)勢(shì)，將三者結(jié)合起來，療效更明顯。通過臨床觀察， 神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合電針、早期康復(fù)訓(xùn)練綜合治療不全發(fā)發(fā)生周圍神經(jīng)損傷，操作簡便，設(shè)備簡單，療效確切，易于普及，值得臨床推廣。

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編輯/蘇小梅