摘要：目的 通過對右下腹壁血腫誤診為急性闌尾炎的臨床原因及防治措施，提高診治水平。方法 選擇2012年2月～11月我院收治1例右下腹壁血腫患者進(jìn)行研究，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 1例患者經(jīng)過手術(shù)治療后痊愈出院。結(jié)論 病史、體格檢查及輔助檢查和認(rèn)識不足是造成急性闌尾炎誤診的主要原因，提高醫(yī)生認(rèn)識程度，減少疾病誤診、漏診發(fā)生。

關(guān)鍵詞：右下腹壁血腫；急性闌尾炎；誤診

右下腹壁血腫的發(fā)生在臨床上十分少見，該病主要發(fā)生于老年患者。臨床醫(yī)生對右下腹壁不夠重視，不能及時準(zhǔn)確判斷，常造成該疾病的誤診[1]。2012年2月～11月我院收治1例右下腹壁血腫患者，臨床醫(yī)師將其誤診為急性闌尾炎，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1臨床資料

男性，70歲患者?；颊咧髟V為\"右下腹部持續(xù)性疼痛3d\"于2012年5月10時入院。3d前患者飯后1h無明顯誘因突然出現(xiàn)右下腹部劇烈疼痛，沒有伴隨腹脹、惡心及嘔吐等臨床癥狀?；颊呓趦?nèi)沒有外傷史，沒有咳嗽、咳痰癥狀，大小便正常。查體：體溫：37.5℃，血壓120/85mmHg，呼吸：20次/min，心率80次/min。腹部平坦，右下腹壁有3處直徑約為2cm的皮膚淤斑，局部觸及一大小約4cm×5cm大小包塊，包塊邊界不清，活動度較差。右下腹部有壓痛，腹部肌肉輕度緊張，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次，沒有觸及腫大的包塊，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞計數(shù)8.5×109/L，尿常規(guī)及糞常規(guī)未顯示明顯異常。腹部B超檢查闌尾未見明顯異常。臨床醫(yī)生初步診斷為急性闌尾炎，行手術(shù)切除治療?；颊哂?012年5月12日9時行闌尾切除術(shù)治療，患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、禁食水等，術(shù)中見患者腹橫肌肌纖維部分?jǐn)嗔眩鲅?，造成局部有大約60ml血塊，沒有活動性出血，清除血塊后沒有進(jìn)行進(jìn)一步探查，縫合腹橫肌。術(shù)后給予患者預(yù)防性抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持。

2結(jié)果

術(shù)后1w患者臨床癥狀和體征完全消失，痊愈出院。

3討論

3.1自發(fā)性右下腹壁血腫的發(fā)病機制 單純腹壁損傷導(dǎo)致的腹壁血腫，大多數(shù)是由于外部創(chuàng)傷導(dǎo)致的，沒有明顯誘因發(fā)生的自發(fā)性右下腹壁血腫多見于老年患者，其主要的病理機制是老年人機體機能明顯下降，血管常并發(fā)退行性改變，而且老年患者多伴有動脈硬化、肌肉萎縮癥狀，肌肉彈性較差，患者進(jìn)行急劇的彎腰或者轉(zhuǎn)身等活動時由于腹部肌群的不協(xié)調(diào)收縮，使得患者出現(xiàn)腹肌纖維斷裂或者腹部血管破裂形成血腫[2]。腹直肌斷裂導(dǎo)致的血腫發(fā)生位置多位于腹壁下動脈的Douglas半環(huán)線進(jìn)入腹直肌后鞘的位置[3]。除此之外，腹壁血管畸形或者近期內(nèi)有抗凝藥物使用病史的患者，在沒有外部創(chuàng)傷的情況下同樣會出現(xiàn)腹壁出血、造成血腫。主要的臨床癥狀為突然出現(xiàn)的沒有明顯誘因的急性劇烈腹部疼痛，少數(shù)患者可有麻痹性腸梗阻癥狀，患者還可以出現(xiàn)腹部皮膚皮下出血，右下腹部腹肌壓痛、肌緊張，但是通常沒有反跳痛，患者身體一般情況（如心臟、肺部、腦等重要臟器情況良好），一般生命體征穩(wěn)定，彩色多普勒超聲檢查多數(shù)患者沒有腹腔積液征象[4，5]。

3.2誤診原因分析 本研究中的患者出院診斷為自發(fā)性右下腹壁血腫。自發(fā)性右下腹壁血腫在臨床上較為少見，而且本病多沒有明顯的外傷史，多發(fā)生于老年人。老年人身體機能較差，多伴有許多疾病，如高血壓、高血脂、冠心病、腦梗死等等，而且老年患者自身對疾病的應(yīng)激較為遲緩，導(dǎo)致疾病的臨床癥狀和體征較為不典型，很容易被其他疾病覆蓋，很容易造成誤診。該疾病被誤診為急性闌尾炎的主要原因有：①自發(fā)性右下腹壁血腫其主要的臨床癥狀和體征為突發(fā)右下腹部劇烈持續(xù)性疼痛，右下腹部有壓痛，與臨床常見的急腹癥的臨床癥狀和體征非常相似，缺乏特征性，如果臨床醫(yī)生不仔細(xì)進(jìn)行鑒別，十分容易被誤診。本研究的1例患者因為右下腹部劇烈疼痛，右下腹部有壓痛及腹肌緊張而被診斷為急性闌尾炎。②病史采集不全面，體格檢查不仔細(xì) 老年人記憶功能較成年人明顯下降，思考能力也有所下降，語言表達(dá)能力較差，在臨床醫(yī)生詢問病史時不能夠準(zhǔn)確描述發(fā)病的經(jīng)過及誘因，在加上病痛的折磨和對疾病的恐懼、擔(dān)心使得患者心煩意亂、脾氣暴躁，無法準(zhǔn)確回答醫(yī)生的問題，使得臨床醫(yī)生無法獲得準(zhǔn)確而全面的臨床資料，進(jìn)而造成臨床診斷上的失誤。③醫(yī)生對自發(fā)性右下腹壁血腫的臨床知識不夠全面，而且對于臨床上較為常見的一些急腹癥也沒有足夠的認(rèn)識，診斷思維較為片面。比如對于\"轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛\"理解較為片面。雖然轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛是急性闌尾炎的主要臨床癥狀，但是急性闌尾炎的發(fā)生主要是因為闌尾腔發(fā)生阻塞導(dǎo)致感染所致，急性闌尾炎的發(fā)生、發(fā)展主要是由于炎癥的加重造成的，所以急性闌尾炎的急性腹部疼痛其根本是疼痛的轉(zhuǎn)移，而不是疼痛的蔓延，疼痛發(fā)生轉(zhuǎn)移主要是與神經(jīng)元的發(fā)射有關(guān)。疼痛在轉(zhuǎn)移到右下腹部的時候其初始部位的疼痛就會立即消失，但是在疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹部的時間長短不一，病情嚴(yán)重者通常需要1～2h，病情較輕患者通常需要1d左右，甚至更長的時間。④對于自發(fā)性右下腹壁血腫的鑒別診斷經(jīng)驗不足，沒有充分利用有效的輔助檢查手段，忽視了必要的輔助檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)、診斷性腹部穿刺、腹部立臥位平片、B超等檢查操作簡單，診斷率較高。尤其是腹部B超是急性闌尾炎臨床診斷最為常用的一種檢查項目，其準(zhǔn)確率可高達(dá)95%以上[6，7]。臨床醫(yī)師對于自發(fā)性右下腹壁血腫不夠認(rèn)識，重視度不夠，本研究中患者腹部皮膚出現(xiàn)淤斑，臨床醫(yī)生沒有引起足夠的注意。

3.3防范措施 為了最大程度地提高臨床準(zhǔn)確診斷率，盡可能減少疾病誤診、漏診，臨床醫(yī)生在診斷自發(fā)性右下腹壁血腫時需要注意的事項有：①腫塊位置較淺，腹部皮膚出現(xiàn)皮下淤血，患者沒有惡心、嘔吐等消化道癥狀，患者一般生命特征較為穩(wěn)定，對于這類患者的診斷，臨床醫(yī)生應(yīng)首先考慮自發(fā)性右下腹壁血腫，并進(jìn)行鑒別診斷[8]。②本病十分被診斷為急性闌尾炎，臨床醫(yī)生應(yīng)該對其診療引起注意。只要有腹部疼痛癥狀，臨床醫(yī)生都要對患者的疾病進(jìn)行急性闌尾炎的鑒別診斷，腹部穿刺及B超檢查在鑒別診斷中具有十分重要的作用[9]。老年急性闌尾炎雖然沒有典型的臨床癥狀，但是其血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯異常[10]。③老年人對疾病發(fā)生的具體時間及有無明顯誘因較為模糊，沒有確切的認(rèn)識，臨床醫(yī)生主要通過仔細(xì)詢問了解患者的日常生活及其生活習(xí)慣以輔助診斷疾病，判斷疾病癥狀發(fā)生的先后順序。④對于女性患者，臨床醫(yī)生還應(yīng)該將自發(fā)性右下腹壁血腫與卵巢腫瘤、回盲部腫瘤進(jìn)行鑒別。降低急性闌尾炎的誤診率，防治措施還有：①首先臨床醫(yī)生應(yīng)該從思想上重視，提高自身相關(guān)業(yè)務(wù)水平，增進(jìn)有關(guān)于自發(fā)性右下腹壁血腫的認(rèn)識，當(dāng)對患者疾病的診斷存在疑問顧慮時，應(yīng)該請相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診，多科室醫(yī)生對疾病進(jìn)行綜合診斷，盡量避免醫(yī)生在手術(shù)前就先入為主、思維局限化、片面化，手術(shù)過程中應(yīng)禁止麻痹思想，特別是對女性患者不能夠掉以輕心。②詳細(xì)詢問患者發(fā)病的病史，腹部疼痛可能的誘因應(yīng)該詳細(xì)詢問，腹痛的具體部位、性質(zhì)、程度、轉(zhuǎn)移情況及時間范圍，患者發(fā)生腹部疼痛的同時其他的伴隨癥狀，對于女性患者還應(yīng)該考慮腹部疼痛與月經(jīng)的關(guān)系，既往病史等都應(yīng)該詳細(xì)、認(rèn)真地詢問。對于煩躁、不耐煩患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該有足夠的耐心與患者溝通，爭取患者的配合以獲得全面、系統(tǒng)的病史資料。③如果患者的病情不能夠同急性闌尾炎進(jìn)行解釋，而且患者病情較重需要立即進(jìn)行急診手術(shù)時，應(yīng)該進(jìn)行剖腹探查切口，以便在意外情況下進(jìn)行切口延長，如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者疾病與術(shù)前診斷不相符時，主刀醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真進(jìn)行周圍部位的探查，必要時可進(jìn)行冰凍切片病理組織檢查，進(jìn)行疾病診斷，術(shù)后可對患者進(jìn)行一段時間的隨訪，防止出現(xiàn)漏診、誤診。

3.4臨床治療 自發(fā)性右下腹壁血腫治療措施的選擇主要是根據(jù)患者病情的具體情況選擇是進(jìn)行藥物保守治療還是進(jìn)行手術(shù)治療，如果患者病情較輕，腹肌斷裂少而且血腫塊較小，可選擇保守治療，采用理療、活血化瘀藥物以促進(jìn)血腫的吸收。但是如果患者病情嚴(yán)重，腹肌斷裂較為嚴(yán)重，血腫塊較大，可選擇手術(shù)治療，應(yīng)該切開腹直肌，清除血腫，結(jié)扎破裂血管、縫合斷裂的腹肌。如果血腫體積較大無法徹底清除，術(shù)后患者應(yīng)放置軟膠膜引流。

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編輯/申磊