摘要：目的 觀察術(shù)畢前30min鼻內(nèi)滴注右美托咪定對全身麻醉氣管拔管期嗆咳反應(yīng)的影響。方法 選取全身麻醉患者80例，年齡18～55歲，ASA分級I或II級，隨機(jī)分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例，兩組均靜脈注射丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼維持。D組術(shù)畢前30min鼻內(nèi)滴注右美托咪定（0.5ug/kg），C組鼻內(nèi)滴注相同容量的生理鹽水。記錄蘇醒時間，拔管時間及拔管即刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分和嗆咳反應(yīng)程度。結(jié)果 C組拔管時Ramsay評分明顯低于D組，嗆咳反應(yīng)程度高于D組，C組和D組蘇醒時間、拔管時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前30min鼻內(nèi)滴注右美托咪定0.5ug/kg能降低拔管時的嗆咳反應(yīng)，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；滴鼻；拔管；嗆咳反應(yīng)

全身麻醉拔管期嗆咳反應(yīng)導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的劇烈變化，比如血壓反射性增高，甚至誘發(fā)加重心肌缺血、缺氧，嚴(yán)重心率失常。劇烈嗆咳甚至導(dǎo)致手術(shù)結(jié)扎處滲血，出現(xiàn)血腫導(dǎo)致手術(shù)失敗等情況。而右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。本研究將右美托咪定手術(shù)結(jié)束前30min鼻內(nèi)滴注，探討其對全麻后拔管引起嗆咳反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署了知情同意書，選取全麻手術(shù)患者60例，ASAI或II級，年齡18～55歲，性別不限。所有患者無重要臟器功能障礙、無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能未見明顯異常。采用隨機(jī)分層法，將患者隨機(jī)分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。

1.2方法 所有患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼3ug/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg靜脈注射，行氣管插管，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量（VT）8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，（RF）吸呼比（I：E）為1：2，維持呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）為35～45mmHg（1mmHg=0.133KPa）。麻醉維持：兩組患者均采用丙泊酚4～12mg/kg/h，瑞芬太尼2ug/kg/h，氧流量2L/min，兩組患者術(shù)中維持血壓、心率于入室±20%范圍變化。兩組患者均術(shù)畢結(jié)束停藥。D組患者手術(shù)結(jié)束前30min鼻內(nèi)滴注1ug/kg右美托咪定，C組患者鼻內(nèi)滴注等容量的生理鹽水。術(shù)畢兩組均靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗殘余肌松。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者蘇醒時間（停止泵注異丙酚到呼之睜眼的時間）；拔管時間（停止泵注異丙酚到拔除氣管導(dǎo)管）；記錄拔除氣管導(dǎo)管時的Ramsay評分和嗆咳反應(yīng)程度。Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。嗆咳反應(yīng)按照嗆咳次數(shù)分級：1分無嗆咳；2分輕度嗆咳（1～2次）；3分中度嗆咳（3～4次）；4分重度嗆咳（5次以上）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、麻醉時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2鎮(zhèn)靜情況 D組患者蘇醒時間、拔管時間與C組比較無明顯延長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。D組患者拔管即刻Ramsay評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3嗆咳反應(yīng) D組和C組分別有10例和22例發(fā)生嗆咳，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組組患者嗆咳反應(yīng)程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

Kim和Bishop [1]研究發(fā)現(xiàn)全麻蘇醒期嗆咳發(fā)生率為76%。部分患者在吸痰操作時、屏氣就能使胸腹腔壓力驟然增加，而引起全身血壓升高，進(jìn)而引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，對患者的生命體征造成一定的影響。因此，怎樣減輕拔管期的嗆咳反應(yīng)是麻醉醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。近年來，有學(xué)者提出深麻醉下拔管，這種做法雖然可以減少嗆咳反應(yīng)，但在患者意識沒有完全恢復(fù)的情況下容易造成反流、誤吸，導(dǎo)致呼吸道不通暢，造成低氧血癥。有部分學(xué)者提出，拔管期使用血管活性藥物，可以減少拔管時的血流動力學(xué)變化，但這種方法不能抑制患者蘇醒時疼痛、麻醉引起的嗆咳反應(yīng)。

右美托咪定（DEX）是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，臨床作用包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和改善圍術(shù)期心血管的穩(wěn)定性等。右美托咪定主要通過抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素（NE）的釋放，NE對大腦腹外側(cè)視前核（VLPO）的控制降低，VLPO釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)G-氨基丁酸（GABA）增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。有研究[2]發(fā)現(xiàn)拔管前靜脈注射右美托咪定（0.4～0.5ug）可以減少拔管時嗆咳的發(fā)生和提高拔管質(zhì)量。我們臨床觀察到拔管前短時間內(nèi)快速靜脈注射右美托咪定容易造成心率減慢、一過性的高血壓等不良反應(yīng)。為了避免這種高血壓、心率減慢等不良反應(yīng)，我們采取了鼻內(nèi)滴注右美托咪定。鼻內(nèi)給予1ug/kg，藥物起效時間為25min～30min，持續(xù)時間55min～100min [3]。Yune等[4]發(fā)現(xiàn)右美托咪定成人滴鼻鎮(zhèn)靜開始于45min～60min，峰值出現(xiàn)在90min～105min。鎮(zhèn)靜的起效時間不同，可能與滴鼻噴霧裝置、年齡、藥物劑量、鼻粘膜薄厚程度，血管豐富與否，代謝快慢有關(guān)系。此外，右美托咪定滴鼻耐受性好，無黏膜刺激、炎癥、出血、鼻粘膜潰瘍等不良反應(yīng)[5]。本研究采取手術(shù)結(jié)束前30min鼻內(nèi)滴注0.5ug/kg的右美托咪定，觀察發(fā)現(xiàn)D組患者嗆咳反應(yīng)的例數(shù)及程度顯著低于C組（P<0.05），拔管時鎮(zhèn)靜評分高于C組（P<0.05）。

本研究表明，手術(shù)結(jié)束前30min鼻內(nèi)滴注右美托咪定能有效減少拔管期嗆咳反應(yīng)，提高患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kim ES， Bishop MJ. Cough during emergence from isoflurane anaesthesia[J]. Anesth Analg， 1998， 87：1170-1174.

[2]Aksu R， Kumandas S，Akin A， et al. The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion [J]. Paediatr Anaesth， 2011，21（4）：373-378.

編輯/王海靜