1背景與立題依據(jù)

1.1出生缺陷的定義及監(jiān)測(cè) 出生缺陷是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，通常包括先天畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病、功能異常如盲、聾和智力障礙等疾病[1]。出生缺陷的致病因素非常多，也很復(fù)雜，到目前為止，大約還有50%的出生缺陷不能歸因于單一的因素[2]，大約有10%是由環(huán)境因素所引起，即接觸環(huán)境致畸原、藥物、微生物感染或缺乏營(yíng)養(yǎng)等。另有25%主要由遺傳因素所致。其余65%～70%病因未明，推測(cè)可能是環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果[3]。出生缺陷的病種復(fù)雜性超過了臨床任何一個(gè)亞學(xué)科，可以涉及全身所有的系統(tǒng)和器官，它是導(dǎo)致胎兒和嬰幼兒死亡的主要原因，也是引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙和智力低下的主要原因。

出生缺陷監(jiān)測(cè)是指在一個(gè)地區(qū)（或國(guó)家）由專門的機(jī)構(gòu)對(duì)該地區(qū)的新生兒是否有先天缺陷進(jìn)行登記、報(bào)告，其目的是系統(tǒng)而有計(jì)劃地收集和掌握一個(gè)地區(qū)（或國(guó)家）先天缺陷的一般水平和有關(guān)的背景情況，也為政府決策者制定先天缺陷防治對(duì)策提供科學(xué)依據(jù)，主要監(jiān)測(cè)23種出生缺陷[4]，包括無腦畸形、脊柱裂、腦膨出、唇裂、馬蹄內(nèi)翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢體短縮、先天性心臟病、唐氏綜合征等。目前出生缺陷監(jiān)測(cè)主要用于監(jiān)測(cè)出生缺陷的發(fā)生率和其變化趨勢(shì)，描述和評(píng)價(jià)一些明顯的出生缺陷聚集情況及其影響，并包括一些公共衛(wèi)生功能，如評(píng)價(jià)出生缺陷對(duì)致死、致殘的影響及影響程度，將數(shù)據(jù)應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算和評(píng)估，也用于預(yù)防目標(biāo)的發(fā)展與評(píng)估等。

1.2出生缺陷的流行現(xiàn)狀 根據(jù)世界衛(wèi)生組織2006年的估計(jì)，全世界每年約有790萬嚴(yán)重缺陷兒出生，約占出生中人口的6%，其中至少有330萬5歲以下兒童死于出生缺陷疾病[5]，約320萬存活的缺陷兒終生的殘疾[6]。中國(guó)是世界上出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一，每年約有20～30萬肉眼可見先天畸形兒出生，加上生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)的缺陷，先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80～120萬，占全世界殘疾兒童總數(shù)的20%（占全國(guó)出生人口總數(shù)的4%～6%），也就是說每30～40s就有一個(gè)出生缺陷兒誕生。

1.3出生缺陷成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問題 改革開放以來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，我國(guó)嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，危害兒童健康的傳染性疾病逐步得到有效控制，出生缺陷問題卻日益凸顯，成為影響兒童健康和出生人口素質(zhì)的重大公共衛(wèi)生問題。由于出生缺陷造成的殘疾給家庭造成的心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦是無法衡量的，也給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

出生缺陷已成為影響人口素質(zhì)和群體健康水平的公共衛(wèi)生問題，出生缺陷不但嚴(yán)重影響兒童的生命和生活質(zhì)量，給家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也是導(dǎo)致我國(guó)人口潛在壽命損失的重要原因[7]。因此降低出生缺陷發(fā)生率對(duì)于提高我國(guó)出生人口的素質(zhì)，減少家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步，降低我國(guó)嬰兒死亡率和提高期望壽命，保持社會(huì)可持續(xù)發(fā)展都具有十分重要的意義。

1.4國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 我國(guó)政府高度重視出生缺陷及有關(guān)問題，為了從根本上解決我國(guó)出生缺陷高發(fā)的狀況， 2009年我國(guó)政府深化醫(yī)藥體制改革，推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，免費(fèi)提供孕產(chǎn)婦保健和0～6歲兒童保健等基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目把為農(nóng)村育齡婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目列入促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)。2011年國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)兒童發(fā)展綱要2011～2020》指出兒童與健康的第一個(gè)目標(biāo)就是要求\"嚴(yán)重多發(fā)致殘的出生缺陷發(fā)生率逐步下降，減少出生缺陷所致殘疾\"。2012年中央財(cái)政投入專項(xiàng)資金，在部分地區(qū)啟動(dòng)了地中海貧血防控試點(diǎn)項(xiàng)目和西部貧困地區(qū)新生兒疾病篩查補(bǔ)助項(xiàng)目。這些項(xiàng)目的實(shí)施將有助于推進(jìn)我國(guó)出生缺陷的防治工作，對(duì)降低出生缺陷率、提高出生人口素質(zhì)和兒童健康水平起到一定的作用。

國(guó)內(nèi)對(duì)出生缺陷的研究主要有單因素和多因素方面的干預(yù)。針對(duì)可以避免接觸的可能導(dǎo)致出生缺陷的病因，在孕前采取各種有效的措施，并通過切斷病因鏈的薄弱處而達(dá)到控制和預(yù)防的效果。由于有些疾病的病因和致病機(jī)制明確，單因素干預(yù)往往也是最有效的途徑。由于出生缺陷種類繁多，導(dǎo)致出生缺陷的原因是復(fù)雜和綜合性的，如機(jī)械性壓迫、基因異常和致畸高危因素等，因此要建立多種形式的綜合措施。

2研究目的

通過對(duì)天津市2008～2012年圍產(chǎn)兒出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行描述分析，了解天津市圍產(chǎn)兒出生缺陷構(gòu)成與分布情況，探討其發(fā)生的主要影響因素，為相關(guān)部門制定政策和實(shí)施相應(yīng)的防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

3研究對(duì)象

本資料研究對(duì)象是從2008年1月1日～2012年12月31日為止，在天津市19個(gè)區(qū)縣出生缺陷監(jiān)測(cè)醫(yī)院住院分娩的所有妊娠滿28w至產(chǎn)后7d內(nèi)的圍產(chǎn)兒（包括活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及7d內(nèi)死亡的缺陷兒，不包括計(jì)劃外引產(chǎn)）。

活產(chǎn)：妊娠滿28w及以上（如孕周不清楚，可參考出生體重達(dá)1000g及其以上），胎兒娩出后有心跳、呼吸、臍帶波動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)生命指標(biāo)之一者。

死胎：指妊娠28w及以上，臨產(chǎn)前胎兒死于宮內(nèi)，出生后無生命征兆者。

死產(chǎn)：指妊娠28w及以上，臨產(chǎn)前胎兒存活，產(chǎn)程中胎兒死亡。

4研究方法

4.1資料來源 天津市2008～2012年婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)中由各監(jiān)測(cè)醫(yī)院上報(bào)的《出生缺陷兒登記卡》和《圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告卡》信息。用Excel 2007記錄母親民族、年齡、分娩醫(yī)院、家庭地址、文化程度、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重、胎數(shù)、轉(zhuǎn)歸等情況建立數(shù)據(jù)文件庫(kù)。

4.2數(shù)據(jù)預(yù)處理 運(yùn)用SAS 9.2軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為后續(xù)分析做準(zhǔn)備①刪除數(shù)據(jù)中與分析無關(guān)的冗余變量，將監(jiān)測(cè)地區(qū)劃分為城鄉(xiāng)地區(qū)。②查漏：查找數(shù)據(jù)庫(kù)中缺失變量，進(jìn)行核查。③查重：檢查數(shù)據(jù)庫(kù)中有無重復(fù)錄入的現(xiàn)象，進(jìn)行核查和刪除。④查找異常值：將各個(gè)變量均進(jìn)行排序篩查。

4.3統(tǒng)計(jì)分析 利用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要統(tǒng)計(jì)分析方法為：描述性分析、χ2檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法）、條件logistic回歸、交互作用分析、圓形分布統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)出生缺陷總發(fā)生率、特征別發(fā)生率、出生缺陷類型與分布特征的比率和構(gòu)成等進(jìn)行描述性分析。使用χ2檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法）對(duì)不同年份、不同地區(qū)、不同性別等因素進(jìn)行差異比較，并對(duì)可能的危險(xiǎn)因素如胎數(shù)、家庭居住環(huán)境、家庭收入、母親文化程度、年齡等情況進(jìn)行多因素條件logistic回歸模型分析，采用逐步回歸法對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選并計(jì)算各危險(xiǎn)因素與出生缺陷發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及其95%的可信區(qū)間（CI），并對(duì)重要的影響因素進(jìn)行交互作用分析。對(duì)出生缺陷兒的出生月份分布采用將周期性變化資料為角度資料后，計(jì)算有關(guān)參數(shù)的圓形分布分析。定量數(shù)據(jù)采用平均數(shù)表示，定性數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比或率表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05（雙側(cè)）。

5研究?jī)?nèi)容

5.1一般情況描述

5.1.1出生缺陷發(fā)生基本情況 主要包括2008～2012各年份圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率、各年份圍產(chǎn)兒出生缺陷類型、構(gòu)成及順位、出生缺陷兒死亡對(duì)圍產(chǎn)兒死亡的影響、各年份圍產(chǎn)兒?jiǎn)我缓投喟l(fā)出生缺陷的構(gòu)成（單一、兩種、三種缺陷以上）、不同性別圍產(chǎn)兒出生缺陷、城鄉(xiāng)出生缺陷、出生缺陷診斷依據(jù)構(gòu)成（臨床、超聲、尸檢、生化檢查、染色體）、出生缺陷確診時(shí)間構(gòu)成（產(chǎn)前、產(chǎn)后7d）、出生缺陷存活狀況構(gòu)成（活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后7d內(nèi)死亡）等。

5.1.2產(chǎn)婦情況與出生缺陷發(fā)生情況 主要包括不同年齡組（歲）產(chǎn)婦出生缺陷發(fā)生情況（<20，20～，25～，30～，35～）、產(chǎn)婦懷孕月份構(gòu)成（1～12）、產(chǎn)婦孕產(chǎn)產(chǎn)次構(gòu)成（1，2，3，>3）、產(chǎn)婦家庭收入（元）構(gòu)成（<1000，1000～，2000～，4000～）、產(chǎn)婦文化程度構(gòu)成（文盲、小學(xué)、初中、高中或中專、大專及以上）等。

5.1.3出生缺陷兒情況 各年份出生缺陷兒胎齡（w）構(gòu)成（28～，37～，42～）；各年份出生缺陷兒體重（g）構(gòu)成（<1000，1000～，2500～，4000～）、出生缺陷兒胎數(shù)構(gòu)成（單胎、雙胎、多胎）等。

5.2差異性分析 對(duì)不同年份、城鄉(xiāng)之間、不同性別、不同年齡段孕產(chǎn)婦、不同胎次等因素進(jìn)行運(yùn)用χ2檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法）進(jìn)行差異比較，分析不同因素之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5.3影響因素分析 對(duì)影響出生缺陷發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素條件logistic回歸模型分析，采用逐步回歸法對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，計(jì)算相應(yīng)危險(xiǎn)因素與出生缺陷發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及其95%的可信區(qū)間（CI），找出可能影響出生缺陷發(fā)生的因素，并對(duì)重要的危險(xiǎn)因素進(jìn)行交互作用分析。

5.4圓形分布分析 對(duì)2008～2012不同年份的出生缺陷發(fā)生時(shí)間進(jìn)行圓形分布統(tǒng)計(jì)分析。利用圓形分布統(tǒng)計(jì)分析的原理[8]，用圓形分布平均角α表示發(fā)病時(shí)間的集中方向，將出生缺陷兒的出生月份分布換算成角度，通過三角函數(shù)代換原理求出生缺陷高峰發(fā)病月和95%的可信區(qū)間，分析判斷出生缺陷的發(fā)生是否具有季節(jié)性。

6質(zhì)量控制

按照全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案要求，《出生缺陷兒登記卡》和《圍產(chǎn)兒季報(bào)表》由專人按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐一填寫，按季度上報(bào)。為保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，各區(qū)的監(jiān)測(cè)醫(yī)院有專門的保健及信息管理人員負(fù)責(zé)本單位出生缺陷工作的管理和質(zhì)量控制。天津市衛(wèi)生局每季度組織相關(guān)專家進(jìn)行一次各區(qū)的質(zhì)量檢查，每年至少開展一次出生缺陷監(jiān)測(cè)匯報(bào)工作，并不定期查看婦幼信息系統(tǒng)錄入質(zhì)量，及時(shí)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查和質(zhì)量控制，確保出生缺陷填報(bào)資料的質(zhì)量。

質(zhì)控要求：出生數(shù)漏報(bào)率

7預(yù)期產(chǎn)出

掌握天津市2008～2012年圍產(chǎn)兒出生缺陷類型與分布特征，并獲得影響天津市2008～2012年圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生的可能影響因素。以為相關(guān)部門制定政策和實(shí)施相應(yīng)的防治措施，降低出生缺陷水平提供建議和科學(xué)依據(jù)。

8研究的可行性和可能存在的問題

8.1課題的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來源于天津市婦幼信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)相對(duì)比較健全成熟，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容比較全面，數(shù)據(jù)來源可靠。

8.2本研究運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件Excel 2007、SAS 9.2，可以滿足數(shù)據(jù)的收集、處理和分析。國(guó)內(nèi)已經(jīng)做過很多相關(guān)的研究，統(tǒng)計(jì)分析方法可行。

8.3天津市的出生缺陷網(wǎng)絡(luò)是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)，本研究只能分析住院分娩的出生缺陷兒的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，無法獲取在家分娩的出生缺陷兒監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析的結(jié)果只能代表天津市住院分娩的出生缺陷發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱軍.國(guó)內(nèi)外出生缺陷的監(jiān)測(cè)進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：3-4.

[2]Benegbi M. 45years later where do we stand？ The Canadian joumal of clinical Pharmacology[J].Joumal Canadien de Pharmaeologie Clinique，2007，14（l）：37-39.

[3]姚中本主編.新編實(shí)用婚育保健技術(shù)指導(dǎo)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003，90.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)[S].2012.

[5]Global Report on Birth Defects. The hidden toll of dying and disabled children[EB/OL].http：//www.march of dimes.com/March of Dimes Birth Defects Foundation. 2006.

[6]任愛國(guó).美國(guó)-基金會(huì)發(fā)布全球出生缺陷報(bào)告[J].中國(guó)生育健康雜志，2006，17（2）：63-64.

[7]羅家有.我國(guó)出生缺陷干預(yù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12（2）：458-460.

[8]謝勁心.深圳市龍崗區(qū)瘧疾發(fā)病圓形分布分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2002，29（4）：572-574.

編輯/申磊