摘要：目的 觀察分別接受全胸腔鏡肺癌切除術與開胸肺癌切除術兩組患者的近期療效。方法 選取我院96例患者病歷資料，48例接受全胸腔鏡肺癌切除術患者作為胸腔鏡組，48例接受開胸肺癌切除術患者作為開胸組。結果 兩組手術時間，淋巴結清掃數量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），胸腔鏡組在術中出血量，術后引流量，引流管留置時間，術后住院天數，肺部感染發(fā)生率，切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率均優(yōu)于開胸組（P<0.05）。兩組患者術前針刺時疼痛指數及術后1d疼痛指數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），胸腔鏡組術后3d，7d疼痛指數，術后7d患側肩關節(jié)主動上抬度數均優(yōu)于開胸組（P<0.05）。結論 全胸腔鏡肺癌切除術具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點，且并不犧牲手術質量。

關鍵詞：全胸腔鏡；肺癌切除術；傳統(tǒng)開胸術

1992年Roviaro G[1]首先報道了應用胸腔鏡手術治療原發(fā)性肺癌，經過20多年發(fā)展，目前全胸腔鏡下肺癌切除術已成為治療肺癌的新型手術方式[2]。美國國立綜合癌癥網絡指南現已規(guī)定胸腔鏡肺葉切除術為主的治療方案為治療肺癌的常規(guī)方案。我院自2011年1月～2013年6月共為48例肺癌患者行全胸腔鏡下肺癌切除術，與我院48例開胸肺癌切除術進行近期療效對比，探討全胸腔鏡手術的微創(chuàng)性。

1資料與方法

1.1一般資料 接受全胸腔鏡肺癌切除術患者（胸腔鏡組）共48例，男33例，女15例，年齡43～75歲，平均（64.5±7.4）歲，術后病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期25例，Ⅲa期10例。再隨機選擇我院2010～2013年48例接受開胸肺癌切除術患者作為開胸組，其中男34例，女14例，年齡45～74歲，平均（63.7±6.8）歲，術后病理分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲa期11例。所有患者術前均未接受新輔助化療，排除因各種原因中轉開胸手術者。兩組患者性別比，年齡，病理分期差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有病例術前均行血生化，心電圖，腹部B超，胸部增強CT，肺功能檢查，必要時查頭顱CT及全身骨掃描或PET-CT檢查，排除遠處轉移。手術取健側臥位，全麻雙腔氣管插管，健肺通氣。全胸腔鏡手術組：患側腋中線第7或第8肋間作1.5cm觀察口，置30°胸腔鏡，做胸腔內各部位探查，第4或5肋間腋前線作4～6cm小切口作為主操作口，腋后線第6肋間作1.5cm輔助操作口。游離肺動靜脈，支氣管，并用腔鏡直線切割器處理。在完成肺葉切除后，再行肺門及淋巴結清掃術。切除的肺葉裝入標本袋后自主操作口取出。開胸手術組：為標準的后外側切口，切斷背闊肌及前踞肌，游離肺動靜脈，用絲線結扎，支氣管用閉合器處理，再行肺門縱膈淋巴結清掃。所有病例術后均應用PCA鎮(zhèn)痛48h。

1.3觀察指標 觀察兩組患者手術時間，術中出血量，術后引流管留置時間，引流量，淋巴結清掃數量，術后住院天數，術后7d患側肩關節(jié)主動上抬度數，術后肺部感染發(fā)生率，術后切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率，術前，術后1d，3d，7d疼痛指數變化情況，疼痛指數采用0～10分視覺模擬評分法（VAS），在標尺上順序標有0～10的數字，數字越大表示疼痛越大，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為無法忍受的劇烈疼痛。讓患者指出疼痛的程度在標尺的位置，相對應的刻度即為患者的疼痛指數。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，兩組組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患者圍手術期情況見表1，兩組手術時間，淋巴結清掃數量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），胸腔鏡組術中出血量，術后引流量，引流管留置時間，術后住院天數均優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未發(fā)生胸腔感染，支氣管胸膜瘺，切口感染，無圍手術期死亡患者。胸腔鏡組肺部感染發(fā)生率，切口愈合不良，脂肪液化發(fā)生率均優(yōu)于開胸組（P<0.05），見表2。兩組患者術前針刺時疼痛指數及術后1d疼痛指數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），胸腔鏡組術后3d，7d疼痛指數，術后7d患側肩關節(jié)主動上抬度數均優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

長期以來，標準后外側切口完成肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清掃術已成為肺癌根治的標準術式。但該手術創(chuàng)傷大，胸背部肌肉切斷較多，且需切斷肋骨，即使不切斷肋骨的開胸方式，也必須撐開肋間隙，術后疼痛劇烈，影響患者有效排痰，術后患側肩關節(jié)上舉活動障礙影響患側上肢功能。手術出血多，大大增加了輸血機會，開胸關胸本身消耗了大量的時間。延伸至背部的切口極易因為壓迫導致愈合不良，需長期換藥增加患者痛苦及住院時間。全胸腔鏡肺癌切除術與常規(guī)開胸肺癌切除術相比，切口小，美觀，不需要大幅度切開肌肉與撐開肋骨間隙，不牽拉肩胛骨，僅僅在器械活動角度過大時對肌肉，肋骨肋間血管及神經有卡壓，但往往也不嚴重，術后應用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛很快緩解，恢復較快。術后對肩關節(jié)活動功能無明顯影響。從肋骨上緣無血管區(qū)入路不影響肋間血管，故較常規(guī)開胸時出血明顯減少，術后滲血和滲液亦明顯減少，優(yōu)勢明顯。因切口較小，患者術后疼痛減少，活動增加，對切口無長時間壓迫，術后切口感染及脂肪液化等并發(fā)癥明顯減少。

McKenna等[3]在一項對1100例胸腔鏡肺葉切除術的研究中，僅有1例因術中心梗死亡，并未有術中大出血死亡者，說明胸腔鏡手術是安全的。遠期效果，何建行[4]等報道了胸腔鏡輔助小切口行Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期肺癌根治術的5年生存率與傳統(tǒng)切口5年生存率經多因素Cox回歸生存分析，兩組差異無顯著性。Watanabe等[5]報道VATS清掃淋巴結總數、每組淋巴結數、術后死亡率、復發(fā)率等與傳統(tǒng)開胸手術無顯著差異。鐘琰等[6]認為，胸腔鏡可以完成同質量的系統(tǒng)性胸內淋巴結清掃，并能規(guī)范的完成肺癌根治術。這說明微創(chuàng)胸腔鏡肺癌切除術與傳統(tǒng)切口治療效果一樣，并不因為切口小而犧牲手術質量。我們采取全胸腔鏡手術，在完成肺葉切除的同時，淋巴結清掃數量與常規(guī)開胸手術并無減少，相反，由于腔鏡視野的特殊性，在清掃上縱隔淋巴結時，擁有比常規(guī)開胸手術更好的視野，更有利于手術操作。以往認為胸腔粘連是胸腔鏡手術禁忌，但我們的體會是，只要不是廣泛致密粘連，隨著胸腔鏡手術技巧的不斷提高，只需在兩個切口間用手指或紗布分離粘連，通過胸腔鏡監(jiān)視下在另一切口進行粘連分離，與傳統(tǒng)開胸手術比較，具有更好的視野，更高的安全性，更少的出血。隨著腔鏡手術的廣泛開展和技巧的不斷提高，手術時間將進一步縮短。因此，我們認為，全胸腔鏡肺癌切除術近期療效明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術，具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點，且并不犧牲手術質量。

參考文獻：

[1]Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247

[2]Solainif，Pruscianop，Bagionif，et al.Video-assisted thoracic surgery（VATS） of the lung.Analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature[J].Surg Endosc，2008，22（2）：298-310

[3]McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1，100 cases[J]. Ann Thorac Surg， 2006，81（2）：421-425.

[4]何建行，劉會平.電視胸腔鏡肺癌根治術5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[5]Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy：a comparative clinicopathologic retrospective study[J].Surgery，2005，138（3）：510-517.

[6]鐘琰，何建行，楊運有.從清掃淋巴結角度看胸腔鏡輔助手術在肺癌治療中的應用[J].中國癌癥雜志，2006，16（8）：631-634.編輯/申磊