20世紀60年代冷沉淀被pool博士發(fā)現(xiàn)，1964年首先應用凍融沉淀法從血漿中提取出來白色沉淀物。因富含F(xiàn)Ⅷ、Fg、Fn等凝血因子，而用于HA、Fg缺乏、凝血因子ⅩⅢ缺乏和vWD等出血性疾病治療，是現(xiàn)代成分輸血的一部分。因其純度不高，在生物體內半衰期短，在發(fā)達國家，除非無可先擇或緊急情況，并不考慮應用冷沉淀治療HA、vWD和FⅩⅢ缺乏等疾病。近年來，隨著臨床輸血技術快速發(fā)展，該項技術突破傳統(tǒng)，得到更廣泛的應用。除用于手術后出血、嚴重外傷及DIC的治療，還有報道應用于深度燒傷、手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤激發(fā)的口腔潰瘍等病的替代治療?，F(xiàn)將冷沉淀組成和作用機制，制備方法，規(guī)格與儲存，在臨床中的應用，輸注劑量及注意事項等研究進展綜述如下，以便冷沉淀制品能更好地服務與臨床。

1冷沉淀的組成和作用機制

抗血友病球蛋白（FⅧ）是由FⅧ促凝活性、FⅧ促凝抗原、FⅧ有關抗原和FⅧ有關的瑞斯托霉素輔因子（vWF：Rco）等組成的大分子復合物。可加速FⅩ活化，促進血小板聚集、血小板FⅢ的釋放和形成內源性凝血活酶，促進內源性凝血系統(tǒng)激活加快。生物體內半衰期在8～12 h，變化較大。纖維蛋白原（Fg）由肝臟合成的，在凝血過程中，由凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質。其含量增多可使內源性和外源性凝血途徑都加快。還可使血小板聚集功能增強，起到加快止血、改善微循環(huán)、防止出血的作用。纖維結合蛋白（Fn）又稱纖維連接蛋白，1974年國外開始研究發(fā)現(xiàn)的，廣泛存在于動物組織和組織液中，分子量約450 KD，由兩條相似的A鏈和B鏈組成的二聚體高分子糖蛋白。有促進細胞粘著、上皮細胞移行、纖維蛋白交聯(lián)，抗感染、抑制細菌促進肉芽組織增生、提高白細胞活性、增強單核-巨噬細胞免疫調控功能，為上皮修復營造環(huán)境條件等多種生物活性。纖維蛋白穩(wěn)定因子（FSF）即XⅢ因子存在于血小板及血漿中，經(jīng)凝血酶切除部分肽段后被激活為XⅢa。在血小板血栓收縮蛋白作用下，形成不同于軟凝塊的穩(wěn)定纖維蛋白網(wǎng)，此網(wǎng)狀結構收縮，傷口邊緣彼此靠近，易于傷口閉合。血管性血友病因子（vWF）是重要的血漿成分，正常人血漿中vWF約為10 mg/L。vWF與因子Ⅷ結合，作為載體起到穩(wěn)定因子Ⅷ作用，還能與血小板膜GPⅠb-Ⅸ復合物及內皮下膠原結合，介導血小板在血管損傷部位黏附，也能結合GPⅡb-Ⅲa，參與血小板聚集、止血過程。

2冷沉淀的制備有兩種方法[1]

2.1改良快速融化離心法 將新鮮FFP置室溫約5 min，待雙聯(lián)袋導管變軟后，置于2℃～6℃水浴箱融化，融化到1/2多時，將未融化的血漿捏散成碎冰塊加速其溶解，但若冰塊過大，會造成冷沉淀容量超標[2]。調控水溫，恒定在4℃繼續(xù)融化。約2 h后，尚存少許碎冰塊時取出配平，離心（3000 g 10 min）溫度0℃。下層（25±5）mL血漿和白色沉淀物即冷沉淀。

2.2水浴虹吸法制備方法 將新鮮FFP置室溫約5 min，待雙聯(lián)袋導管變軟后，置于2℃～6℃恒溫循環(huán)水槽中，空袋懸于水浴箱外且低于血漿袋，兩袋間產(chǎn)生一定高度落差。融化的血漿由于虹吸作用流入空袋中，剩余的20～30 mL即為冷沉淀。水浴虹吸法步驟精簡，人為因素影響小，所需儀器少而便宜。在1 h內虹吸法制備12袋冷沉淀，F(xiàn)Ⅷ回收率均數(shù)為64.17%，明顯高于普通水浴箱[3]。因此虹吸法制備冷沉淀逐步變得越來越流行。

3規(guī)格與效期

國內1 U冷沉淀由400 mL全血制成，約（25±5）mL/袋，主要含有FⅧ≥80 IU[4]、Fg≥150 mg、vWF、Fn、因子ⅩⅢ等。理論上講冷沉淀與FFP相比，F(xiàn)g活性增加了15～20倍，F(xiàn)Ⅷ活性增加了10倍，F(xiàn)ⅩⅢ活性增加了4.5倍。血漿冷沉淀制備好后應盡快置入-50℃血漿速凍箱，1 h速凍成型后，移入-20℃以下冰箱保存，血漿貯存溫度對冷沉淀保持FⅧ活性有很大影響，-80℃以下貯存的血漿，F(xiàn)Ⅷ活性幾乎沒有變化[1]。目前臨床上一般采用-30℃冰箱凍存，冷凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期從采血之日起為1年。

4輸注劑量及注意事項

4.1輸注冷沉淀可能傳播疾病或產(chǎn)生不良免疫反應，危及患者生命安全。因此使用時必須注意其用法和用量[5]。常用劑量1～1.51 U/10Kg體重，大劑量15 mg/Kg體重。輸注前15 min速度應≤15 mL/min，輸8 U至少需要30 min。因冷沉淀粘度較大，輸注時可加少量生理鹽水稀釋，避免凝集堵塞針頭。輸注冷沉淀后對患者凝血狀態(tài)評估非常重要，可以預測后續(xù)使用劑量。

4.2輸注注意事項

4.21冷沉淀融化時，應<37℃，10 min內完成，融化過程中須不斷輕搖，避免局部溫度過高。因FⅧ不穩(wěn)定易喪失活性，融化后應在4 h內盡快輸用，未及時輸注不可重新凍存。研究表明冷沉淀融化后FⅧ活性在6 h，12 h，24 h的衰減為22%，41%，43%[6]，48 h后下降約40%，說明FⅧ的半衰期為12～24 h[7]。而V因子，F(xiàn)g和其他穩(wěn)定凝血因子則不受影響[8]。融化后以患者可耐受的最快速度輸入，30 min內輸注完畢。冷沉淀溶解后為澄清或略帶乳白，允許有微量細小的蛋白顆粒存在，如有大塊不溶物應停止使用。

4.22冷沉淀以血型相同或相容輸注為佳，不需做交叉配血試驗。輸注副作用較少，少數(shù)可發(fā)生過敏反應。輸注前可口服苯海拉明25 mg或靜脈輸注氫化考的松50 mg。應用血型不同的冷沉淀常發(fā)生溶血反應。大劑量一次性應用冷沉淀應防止肺水腫，心功能不全者尤為注意。

5冷沉淀的臨床應用

5.1先天性或獲得性Fg缺乏癥 臨床表現(xiàn)為PT、APTT顯著延長，TT延長或完全不凝固，但須除外有抗凝物質存在。對創(chuàng)傷、燒傷、白血病和肝功能衰竭等所致Fg缺乏，輸注冷沉淀可明顯改善預后，能夠快速提高外傷早期Fg和vWF濃度，且優(yōu)于普通的Fg濃縮劑。

5.2治療HA（抗血友病球蛋白缺乏癥） 血漿冷沉淀中含有豐富的FⅧ、Fg、vWF等，主要用于兒童及輕型成人HA出血的預防和治療，但長期應用可產(chǎn)生FⅧ：C抗體，直接影響治療效果。有報道臨床上50%的冷沉淀是用于心血管和胸外科手術的，對預防和治療血友病患者的外科手術出血有顯著效果。目前因其存在安全問題而正轉向重組產(chǎn)品，但重組產(chǎn)品價格昂貴在發(fā)展中國家廣泛應用不大可能，可以預見這將是治療大多數(shù)血友病患者的發(fā)展方向[9]。

5.3用于治療血管性血友?。╲WD） vWD時，血漿中vWF缺乏或缺陷，臨床表現(xiàn)為出血和出血時間延長。推薦的冷沉淀使用劑量是1U/10Kg體重[10]。冷沉淀是vWD替代治療最理想制劑，在vWD對DDAVP的治療沒有反應或有出血危險時，冷沉淀就是一個二線選擇，但對有循環(huán)超負荷者要選用FⅧ濃縮劑。

5.4凝血功能障礙并發(fā)DIC 嚴重創(chuàng)傷或大手術等原因造成大出血時，大量血小板和多種凝血因子被消耗。搶救過程中往往會輸入較大劑量代血漿以補充血容量，造成血小板和凝血因子進一步稀釋引發(fā)凝血障礙。將冷沉淀、FFP和血小板配合輸注，補充大量血小板的同時提高血循環(huán)中Fg、FⅧ等凝血因子含量，糾正患者凝血功能。有文獻報道，急性大出血的患者輸用冷沉淀聯(lián)合單采血小板后凝血指標顯著改善，24 h有效止血率達82.3%[11]。止血效果更為顯著，充分克服了凝血障礙的弊端，重建凝血機制，防止DIC[12]進一步發(fā)生。

5.5用于惡性腫瘤激發(fā)口腔潰瘍 腫瘤患者放化療后口腔潰瘍發(fā)生率為100%，潰瘍面愈合緩慢。且免疫功能低下，可導致創(chuàng)面真菌感染，嚴重影響健康和身存質量。使用血漿冷沉淀制劑涂抹后，在創(chuàng)面形成纖維蛋白膜，對潰瘍創(chuàng)面有機械性牽拉作用，促使創(chuàng)口收縮，對腫瘤患者放療后口腔潰瘍面愈合有明顯作用。同時膜的形成起到隔絕作用，阻止病原菌侵入，減少了感染機會。

6應用進展

近年來，一種用冷沉淀、人凝血酶、牛抑肽酶、氯化鈣和血小板等混合制成的纖維蛋白膠，被廣泛應用于外科手術中，被證明是一種良好的生物止血劑，可用于器官移植術減少內臟出血，用于腹腔鏡手術中可以減少腸粘連。在心臟外科手術中自體冷沉淀制備成的止血膠明顯好于傳統(tǒng)的纖維蛋白膠。臨床應用冷沉淀往往需要多人份，大劑量，增大了經(jīng)血傳播疾病和白細胞同種免疫的發(fā)生頻率，因此加強血液檢測，病毒滅活和濾除白細胞就相當重要。目前也有探討研究[15]病毒滅活冷沉淀制備凝血因子的可行性。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，一種高純度的、高質量的凝血因子濃縮劑或基因重組產(chǎn)品將逐步代替冷沉淀在臨床中的位置。

參考文獻：

[1]高峰.臨床輸血與檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：139-140.

[2]孫紅霞，陳英.冷沉淀制備的控制環(huán)節(jié)[J].醫(yī)學創(chuàng)新環(huán)節(jié).2007，4（12）：81.

[3]孫森，杜濱，許雷.虹吸法制備冷沉淀的關鍵控制點[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（22）：109.

[4]中華人民共和國國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局.全血及成分血質量要求[S].中華人民共和國國家標準GB18469-2001.

[5]周立紅.冷沉淀的應用現(xiàn)狀[J].臨床血液學雜志，2004，1（1）： 43-44.

[6]李福照，探討新鮮冰凍血漿融化后不同放置時間凝血因子的變化[J].臨床醫(yī)學2009，29（8）：31-32.

[7]張遠鵬，羅紅林，王麗. 凝血因子Ⅷ在FFP過程中受時間和溫度的影響[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學院學報，2001，11（1）：82.

[8]聶永海，廖健鋒，付涌水，等.不同保存溫度對血漿部分凝血因子活性影響[J].實用醫(yī)學雜志，2005，21（9）：882.

[9]Farrugia A.Evolving perspectives in product safety for haemophilla [J]. Haemophilla，2002，8（3）：236-243.

[10]Gootenberg JE.Factor concentrates for treatment of factorⅩⅢ deficiency [J].Curr Opin Hematol，1998，5（6）：372-375.

[11]楊孝順，王桂華，朱妹媛，等.冰凍單采血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在消化道大出血中的應用[J].臨床輸血與檢驗， 2007，9（4）：343-344.

[12]王雁，王守喜.冷沉淀用于搶救彌散性血管內凝血 [J].臨床薈萃，2001，5（2）：231-232.

編輯/張燕