摘要：目的 研究影響膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者臨床特征和影響其預后的因素。方法 回顧分析2008年1月～2010年12月入住綜合ICU患者符合膿毒癥相關ARDS患者資料，分為存活組和死亡組。結果 研究期間共有1268例患者入住綜合ICU，96例患者符合膿毒癥相關ARDS，其中存活組49例，死亡組47例。普遍存在入住ICU延遲和多重耐藥菌導致肺部感染。與存活組比較，死亡組患者以高齡、基礎疾病重、內(nèi)科疾病、機械通氣期間不改善氧和功能、高氣道峰壓，感染性休克和急性腎損傷發(fā)生率高、持續(xù)性血液濾過（CRRT）和液體正平衡為主。結論 對重癥醫(yī)學相關指南依從性不高是導致膿毒癥相關ARDS患者死亡率居高不降的重要因素APACHEⅡ評分、膿毒癥嚴重程度、ARDS來源，是影響ARDS患者預后的獨立危險因素。

關鍵詞：膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；APACHEⅡ評分；液體復蘇

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome， ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變[1-3]。經(jīng)過20余年發(fā)展，國內(nèi)從事重癥醫(yī)學的醫(yī)護人員對指南依從性低[4-7]。保護性機械通氣策略和限制性液體管理策略改善ARDS患者死亡率[8-9]。膿毒癥是導致ARDS重要誘因，實施集束化治療能夠改善膿毒癥患者存活率[10-13]。本研究通過單中心回顧性分析膿毒癥相關ARDS患者臨床特征，分析影響患者預后的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料 山東大學齊魯醫(yī)院是有2000余張床位的綜合教學醫(yī)院，綜合ICU擁有16張床位。回顧性分析2008年1月～2010年12月綜合ICU收治成人重癥患者。符合標準：膿毒癥導致ARDS且ARDS發(fā)病<7 d、有創(chuàng)機械通氣≥48 h[14]。剔除標準：年齡<18周歲，ICU住院<24 h，器質(zhì)性心臟病導致心力衰竭，慢性肺間質(zhì)纖維化。

1.2方法 研究指標：年齡、性別，轉入ICU最初24 h內(nèi)簡化生理評分II （simplified acute physiology score， SAPS II）、急性生理和慢性疾病評分II （acute physiology and chronic health evaluation II， APACHE II）、膿毒癥相關器官衰竭評分（sequential Organ Failure Assessment， SOFA）、患者來源、疾病類型、膿毒癥嚴重程度、肺源性和非肺源性ARDS類型、病原學結果和抗感染藥物種類。機械通氣參數(shù)和動脈血氣指標，急性腎損傷發(fā)生率和CRRT使用率。入住ICU最初1 w內(nèi)每日液體出入平衡量和累積量，最初3 d內(nèi)至少1 d液體負平衡，稱為早期液體負平衡策略（conservative early fluid management，CEFM）。第4～7 d內(nèi)至少1 d液體負平衡，稱為晚期液體負平衡策略（conservative late fluid management， CLFM）[15]。主要終點是住院死亡率，次要終點是機械通氣時間、ICU和總住院時間（length of stay，LOS）。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

研究期間，1268例患者入住ICU，96例患者符合膿毒癥相關ARDS。其中存活組49例，死亡組47例，見圖1。兩組患者資料，見表1、表2和表3。

與存活組患者比較，死亡組患者主要以老年、病情重、內(nèi)科疾病和感染性休克為主。兩組患者普遍存在轉入綜合ICU滯后，以多重耐藥菌導致肺源性ARDS為主，實施聯(lián)合經(jīng)驗性抗感染治療。血培養(yǎng)陽性率低，主要以白色念珠菌、溶血葡萄球菌、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主。與存活組比較，死亡組患者氧和指數(shù)低、氣道峰壓高。對兩組患者實施小潮氣量和低PEEP機械通氣策略，機械通氣時間無統(tǒng)計學意義。

接受CVP測定患者比例低，8例患者接受PiCCO 指導液體復蘇。死亡組患者高乳酸血癥、急性腎損傷和CRRT比例高。存活組患者早期液體負平衡比例高和液體蓄積量更少，總住院時間縮短。

3討論

ICU床位設置不足和醫(yī)療費用高，特別是臨床醫(yī)師未及早認識疾病惡化的危害和ICU在搶救危重患者的價值，導致重癥患者轉入ICU滯后、疾病進一步惡化[4-7，16-20]。延遲轉入ICU增加患者發(fā)生以多重耐藥菌為主醫(yī)院獲得性肺炎[21]，臨床醫(yī)師忽視病原微生物檢查，血培養(yǎng)送檢率低，片面強調(diào)經(jīng)驗性抗感染治療[10]。

保護性機械通氣策略是改善ARDS患者預后的基石，本資料患者PEEP ≥ 10 cmH2O比例低，與擔心高PEEP導致張力性氣胸風險和不能及時床邊胸片檢查有關[8，22]。而且，本組患者實施小潮氣量期間未發(fā)生二氧化碳潴留，可能與機械通氣期間患者躁動導致通氣過度有關[6]。國內(nèi)ICU普遍存在醫(yī)護人員不足、缺乏規(guī)范培訓，指南依從性低，對機械通氣患者缺乏合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，導致機械通氣時間延長[3，5-7，11]。

有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測是重癥患者液體管理的基石[10]，本資料顯示臨床醫(yī)師對重癥患者液體復蘇主要基于臨床主觀判斷，導致最初1 w內(nèi)嚴重液體正平衡，進一步加重高通透性肺水腫，低氧血癥惡化，繼發(fā)性急性腎損傷[13，20，11，23]。因此，ARDS液體管理原則為降低血管外肺水含量的\"干肺\"策略[15，24-27]。PiCCO監(jiān)測不僅明確液體前負荷狀況，亦準確提供血管外肺水含量，指導膿毒癥導致ARDS患者液體管理，有助液體復蘇與\"干肺\"之間達到平衡，避免繼發(fā)性器官損害[26，28]。

4缺陷與不足

本研究為回顧性病例分析，病例數(shù)量少，未分析輸注血制品和感染對患者預后影響。

參考文獻：

[1]Tomashefski JF.Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome[J].Clinics in chest medicine，2000， 21（3）：435-466.

[2]Thille AW， Esteban A， Fernandez-Segoviano P， et al.Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. American journal of respiratory and critical care medicine，2013， 187（7）：761-767.

[3]Force ADT， Ranieri VM， Rubenfeld GD， et al.Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition[J].JAMA ： the journal of the American Medical Association，2012， 307（23）：2526-2533.

[4]Wang Z， Xiong Y， Schorr C， et al.Impact of sepsis bundle strategy on outcomes of patients suffering from severe sepsis and septic shock in china[J].The Journal of emergency medicine 2013， 44（4）：735-741.

[5]Liu JT， Song HJ， Wang Y， et al.Factors associated with low adherence to head-of-bed elevation during mechanical ventilation in Chinese intensive care units[J].Chinese medical journal，2013， 126（5）：834-838.

[6]Ma P， Liu J， Xi X， Du B， Yuan X， Lin H， Wang Y， Su J， Zeng L： Practice of sedation and the perception of discomfort during mechanical ventilation in Chinese intensive care units[J]. Journal of critical care，2010， 25（3）：451-457.

[7]Du B， Xi X， Chen D， Peng J， China Critical Care Clinical Trial G： Clinical review： critical care medicine in mainland China[J].Critical care，2010， 14（1）：206.

[8]Brower RG， Lanken PN， MacIntyre N， et al.Blood Institute ACTN： Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J]. The New England journal of medicine，2004，351（4）：327-336.

[9]Villar J， Kacmarek RM， Perez-Mendez L， Aguirre-Jaime A： A high positive end-expiratory pressure， low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome： a randomized， controlled trial. Critical care medicine 2006， 34（5）：1311-1318.

[10]Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， Annane D， Gerlach H， Opal SM， Sevransky JE， Sprung CL， Douglas IS， Jaeschke R et al： Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock： 2012[J].Critical care medicine，2013， 41（2）：580-637.

[11]Camporota L， Brett S.Care bundles： implementing evidence or common sense[J].Critical care，2011， 15（3）：159.

[12]Sheu CC， Gong MN， Zhai R， et al.Clinical characteristics and outcomes of sepsis-related vs non-sepsis-related ARDS[J].Chest，2010，138（3）：559-567.

[13]Levy MM， Dellinger RP， Townsend SR， et al.The Surviving Sepsis Campaign： results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive care medicine，2010，36（2）：222-231.

[14]Bernard GR， Artigas A， Brigham KL， et al.The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions， mechanisms， relevant outcomes， and clinical trial coordination[J].American journal of respiratory and critical care medicine，1994， 149（3 Pt 1）：818-824.

[15]Murphy CV， Schramm GE， Doherty JA， et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock[J].Chest，2009，136（1）：102-109.

[16]Machado FR， Salomao R， Rigato O， et al.Late recognition and illness severity are determinants of early death in severe septic patients[J].Clinics，2013， 68（5）.

[17]Gajic O， Dabbagh O， Park PK， et al.Early identification of patients at risk of acute lung injury： evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2011，183（4）：462-470.

[18]Phua J， Ngerng WJ， Lim TK.The impact of a delay in intensive care unit admission for community-acquired pneumonia[J].The European respiratory journal，2010，36（4）：826-833.

[19]Huang Q， Thind A， Dreyer JF， et al.The impact of delays to admission from the emergency department on inpatient outcomes[J].BMC emergency medicine，2010，10：16.

[20]Li ZQ， Xi XM， Luo X，et al.Implementing surviving sepsis campaign bundles in China： a prospective cohort study[J].Chinese medical journal，2013， 126（10）：1819-1825.

[21]Forel JM， Voillet F， Pulina D， et al.Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy[J].Critical care，2012， 16（2）：R65.

[22]Jones TL.A retrospective exploration of patient-ventilator monitoring intensity， therapeutic intervention intensity， and compliance with lung protective guidelines in a cohort of patients with adult respiratory distress syndrome. Worldviews on evidence-based nursing / Sigma Theta Tau International[J].Honor Society of Nursing，2011， 8（1）：40-50.

[23]Gao F， Melody T， Daniels DF， et al.The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis： a prospective observational study[J].Critical care，2005， 9（6）：R764-770.

[24]Sakr Y， Vincent JL， Reinhart K， et al.Sepsis Occurence in Acutely Ill Patients I： High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury[J]. Chest，2005， 128（5）：3098-3108.

[25]Subramanian S， Yilmaz M， Rehman A， et al.Liberal vs. conservative vasopressor use to maintain mean arterial blood pressure during resuscitation of septic shock： an observational study[J].Intensive care medicine，2008， 34（1）：157-162.

[26]Kushimoto S， Taira Y， Kitazawa Y， et al.The clinical usefulness of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index to diagnose and characterize pulmonary edema： a prospective multicenter study on the quantitative differential diagnostic definition for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome[J].Critical care，2012，16（6）：R232.

[27]Rachoin JS， Kellum JA.Timing of fluid administration in critically ill patients with acute kidney injury： every good thing has an end[J].Critical care medicine，2011， 39（12）：2766-2767.

[28]Kushimoto S， Endo T， Yamanouchi S， et al.Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition[J].Critical care，2013， 17（4）：R132.編輯/張燕