摘要：目的 總結(jié)上消化道大出血的臨床觀察及護(hù)理方法，探討其價(jià)值，提高搶救成功率。方法 收治我院上消化道大出血患者67 例，痊愈64 例，死亡3 例。分析臨床觀察及護(hù)理方法護(hù)理對(duì)預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 有效的臨床臨床觀察及護(hù)理可以降低上消化道大出血嚴(yán)重并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，降低死亡率。結(jié)論 嚴(yán)密臨床觀察與合理有效的護(hù)理方法，提高了搶救的成功率，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：上消化道大出血；臨床觀察；護(hù)理

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，其中包括食管、胃十二指腸、肝、膽、胰等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血[1]。在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml 或循環(huán)血量的20%以上，往往伴有不同程度的急性循環(huán)衰竭。急性出血死亡率可達(dá)10%左右是臨床上較為常見(jiàn)的危急重癥，常常來(lái)勢(shì)兇猛，如得不到合理的急救和護(hù)理，可在短期內(nèi)嚴(yán)重危及患者生命?，F(xiàn)將我院2011年1月～2013年1月42 例上消化道大出血患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組觀察病例共67 例，男46例，女21例； 年齡45～87歲，平均56歲；其中消化性潰瘍40 例，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血12例，胃癌9例，出血性胃炎6 例。所有病例均有大量嘔血及黑便，并伴有不同程度的頭暈、黑朦、出冷汗、心悸、低血壓等癥狀。經(jīng)過(guò)治療，3例搶救無(wú)效死亡，其余患者經(jīng)過(guò)搶救和周密的護(hù)理，臨床康復(fù)出院。

2臨床觀察

細(xì)致的臨床觀察，可以隨時(shí)掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，為臨床醫(yī)生提供有效準(zhǔn)確的信息，早期準(zhǔn)確判斷出血量，以便臨床醫(yī)生采取及時(shí)有效的措施。

2.1一般情況的觀察 應(yīng)觀察患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化，觀察患者神志、末梢循環(huán)的改變。大出血時(shí)，每15～30min測(cè)血壓，脈搏。有條件使用心電電壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。詢問(wèn)患者是否口渴，尿量情況。尿少提示早期休克或者休克未復(fù)蘇，應(yīng)監(jiān)測(cè)24h的尿量。大量出血后，多數(shù)患者在24h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低熱。

2.2觀察嘔血、便血的情況 記錄每次嘔血或便血的量，次數(shù)。出血量為50～100ml/d 可表現(xiàn)為黑便。當(dāng)胃內(nèi)出血量在250～300ml 可出現(xiàn)嘔血，嘔血可為棕褐色或咖啡樣，出血急時(shí)，可為鮮紅色或有血塊。上消化道急性出血1000ml以上時(shí)可出現(xiàn)便血。

2.3出血是否停止的觀察 觀察癥狀和體征，特別是血壓、脈搏，反復(fù)測(cè)定均己正常。大便顏色轉(zhuǎn)為正?？膳袛喑鲅Ｖ?。

2.4 繼續(xù)出血的判斷 ①24h內(nèi)的兩次內(nèi)鏡均見(jiàn)活動(dòng)性出血，或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者屬持續(xù)性出血。②再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間間隔在1～7d。短期內(nèi)出血超過(guò)500ml，患者可有周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。③出血早期，患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不一定明顯變化，出血72h內(nèi)，血管外的組織液進(jìn)入血管，血細(xì)胞比容、血紅蛋白才有變化，此時(shí)也不一定說(shuō)明正在出血或者再出血。④門靜脈高壓，脾大患者，在出血后脾可暫時(shí)縮小，如脾未恢復(fù)腫大也可提示出血未止可能[2]。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理 患者出血量大，出血難以控制，而反復(fù)嘔血或者黑便時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不安、恐懼，對(duì)治療喪失信心等不良心理。這些可能會(huì)影響治療效果。所以，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，及時(shí)給予心理安慰，排解其不良情緒，讓患者以健康的心理狀態(tài)積極配合醫(yī)生的治療。對(duì)于留置胃管或者使用三腔二囊管壓迫止血的患者，術(shù)前要進(jìn)行耐心地解釋，以便患者能更好地配合治療。

3.2健康教育 向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，使之對(duì)疾病，治療，護(hù)理等知識(shí)有一定的了解。首先應(yīng)告訴患者和家屬，如出現(xiàn)頭暈、心慌且伴有嘔出咖啡色或暗紅色血、或大便呈柏油樣黑便時(shí)，應(yīng)立即臥床休息； 嘔吐時(shí)頭偏向一邊。其次應(yīng)告訴患者及家屬注意合理飲食，忌煙酒，咖啡，及刺激性食物，避免使用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物。同時(shí)教育患者應(yīng)保持良好的樂(lè)觀態(tài)度和心理狀態(tài)，避免精神緊張。

3.3一般護(hù)理 出血期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息至出血停止，休克時(shí)可采取下肢抬高30°，保證心腦供血。嘔血時(shí)頭應(yīng)側(cè)向一邊，保持呼吸道的通暢，以防窒息；及時(shí)清除口腔內(nèi)積血；必要時(shí)應(yīng)使用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的血液，分泌物，并給予吸氧；對(duì)便血次數(shù)多，每次便后應(yīng)擦洗肛周；保持皮膚清潔、定時(shí)翻身，對(duì)年老體弱患者，應(yīng)臥氣墊床，防止局部皮膚潰爛及壓瘡發(fā)生；由于嘔血污染口腔，可造成細(xì)菌生長(zhǎng)，可協(xié)助患者使用生理鹽水漱口，3～4 次/d，嘔吐后立即用溫水漱口，保持口腔的清潔。

3.4飲食護(hù)理 活動(dòng)性出血患者應(yīng)予禁食。對(duì)非靜脈曲張性出血患者在出血停止4～6h后，可進(jìn)冷流質(zhì)[3]，漸漸過(guò)渡到易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)食物。初始時(shí)少量多餐。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，進(jìn)食時(shí)間可稍延后，出血停止后1～2d 可進(jìn)高熱量、高維生素流食，據(jù)病情限制鈉及蛋白質(zhì)攝入量，以免誘發(fā)肝性腦病。在日常生活中，要忌煙、咖啡等刺激性食物。

3.5輸液、輸血的護(hù)理 短時(shí)間出血速度快，出血量大時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備兩組或三組輸液通道，應(yīng)用9～12號(hào)針，同時(shí)以備輸血應(yīng)用。輸液初始宜快。收縮壓<75mmGg，脈搏>120次/min，尿量低于20 mL/h，但心功能正常的患者，可輸液1 000 mL/h。對(duì)收縮壓>75mmHg，心肺功能不全，老年患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)慢輸液速度，防止發(fā)生肺水腫、心力衰竭等。

3.6止血治療措施的護(hù)理 在上消化道大出血的藥物治療中我院常用的藥物有生長(zhǎng)抑素，由于該藥半衰期極短，其半衰期大約在1.1～3min之間，一般予以靜滴泵入，要觀察該藥的輸注情況，防止過(guò)快或者過(guò)慢泵入。部分使用血管加壓素類藥物時(shí)，靜滴過(guò)程中應(yīng)巡視靜脈滴注部位周圍皮膚顏色的變化，若皮膚出現(xiàn)蒼白，腫脹，需更換靜脈滴注部位，以免引起靜滴部位皮下組織的壞死潰爛[4]。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛，胸悶、胸痛等癥，以便醫(yī)師及時(shí)調(diào)整滴速或者停藥。對(duì)使用三腔二囊管的患者。每2～3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔二囊管向胃內(nèi)略送入，減壓前可先服石蠟油20ml。減壓15～30min。抽吸胃管觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，一旦發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，立即再行充氣壓迫。

4討論

上消化道大出血是種常見(jiàn)的內(nèi)科急癥[5]，來(lái)勢(shì)兇猛、變化快，易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命。而作為一名護(hù)士，在臨床工作中我們要指導(dǎo)患者及家屬了解有關(guān)此種疾病的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，以利于消除各種誘因。做好嚴(yán)密的臨床觀察，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確的判斷出血量，并積極配合搶救治療，時(shí)時(shí)警惕患者再次出血的可能。以及積極合理的護(hù)理措施，這樣可以明顯提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，減少死亡率。

參考文獻(xiàn)：

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[4]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：247.

[5]趙盤珠.消化性潰瘍合并上消化道出血的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（29）：134-135.

編輯/孫杰