摘要：目的 探討微血管減壓（MVD）治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后遲發(fā)性面癱的病因及預(yù)防。方法 回顧性分析我院297例三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，均行MVD手術(shù)，總結(jié)術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的時間、預(yù)后。結(jié)果 本組患者并發(fā)遲發(fā)性同側(cè)周圍性面癱共7例，都發(fā)生在術(shù)后4～14 d，發(fā)病率2.4%，使用藥物保守治療后均治愈。結(jié)論 熟悉三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的可能病因、發(fā)生時間及預(yù)后有助于避免MVD術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對于三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；面神經(jīng)麻痹；微血管減壓術(shù)；3D-MRI

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression， MVD）是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種有效的手術(shù)方式，但術(shù)后的顱神經(jīng)、血管并發(fā)癥較常見，部分患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)遲發(fā)性面癱及第七顱神經(jīng)神經(jīng)受損傷的表現(xiàn)。2006年6月～2013年6月我院神經(jīng)外科采用MVD治療三叉神經(jīng)痛297例，其中出現(xiàn)遲發(fā)性同側(cè)面癱7例，對其發(fā)病的原因、發(fā)病率、治療方法、預(yù)防措施及其預(yù)后報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 男138例，女159例，年齡25～70歲，平均48歲。病程2～20年，平均9.5年，左側(cè)三叉神經(jīng)痛140例，右側(cè)157例，所有列入本組的患者在術(shù)前均行MRI平掃、3D-B-FFE和3D-TOF序列成像掃描，排除顱內(nèi)腫瘤等原因引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.2方法 在全麻下經(jīng)乙狀竇后入路行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。方法：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)向上，頭向健側(cè)偏斜15°～30°，頭架固定，在耳后乳突切跡側(cè)3～4 cm內(nèi)做一長約6 cm切口，2/3在切跡以上，1/3在其下，在相當(dāng)于乙狀竇與橫竇交界處顱骨上鉆孔，形成骨窗約3 cm×3 cm大小，外上緣必須暴露乙狀竇與橫竇交界處，弧形切開硬膜并懸吊于橫竇乙狀竇夾角處，打開橋腦小腦池放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對三叉神經(jīng)全程進(jìn)行檢查，尋找責(zé)任血管并弄清與三叉神經(jīng)的關(guān)系，在責(zé)任血管和三叉神經(jīng)根出腦干區(qū)之間墊入適當(dāng)形狀的Teflon棉，仔細(xì)止血，鹽水加慶大霉素、地塞米松充分沖洗、嚴(yán)密縫合硬腦膜并以明膠海綿覆蓋、逐層關(guān)顱。

2結(jié)果

術(shù)后全部297例病例中288例患者疼痛消失，9例患者出院時仍有輕度疼痛，但口服卡馬西平隨診1～4個月后疼痛均消失。7例患者術(shù)后4～14 d內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性同側(cè)周圍性面癱。發(fā)病率2.4%。經(jīng)給予擴血管、抗解痙、神經(jīng)營養(yǎng)、激素等藥物治療后均痊愈。未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏。

3討論

微血管減壓術(shù)（MVD） 為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最有效的方法，有效率97%[1-2]。近年來功能神經(jīng)外科及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作引起的后顱窩神經(jīng)損傷所引起的繼發(fā)性面癱逐漸減少（第七顱神經(jīng)神經(jīng)受損傷），但在術(shù)后數(shù)天后會出現(xiàn)術(shù)側(cè)遲發(fā)性面癱[2]，遲發(fā)面癱目前尚無確切的定義，通過本組患者在治療及隨訪過程中出現(xiàn)的病情變化，術(shù)后遲發(fā)性面癱為同側(cè)周圍性面癱。根據(jù)相關(guān)資料及文獻(xiàn)報道遲發(fā)性面癱多出現(xiàn)在術(shù)后第4～21 d，其發(fā)生率為2.8%～7.5%，所以，遲發(fā)性面癱可定義為：三叉神經(jīng)根MVD術(shù)后手術(shù)側(cè)非術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的周圍性面癱。

遲發(fā)性面癱發(fā)生的原因目前尚不明確，筆者參考有關(guān)的文獻(xiàn)資料考慮與下面的因素有關(guān)[2-4]：①由于三叉神經(jīng)半月節(jié)與面神經(jīng)的解剖位置較近，術(shù)中牽拉分離三叉神經(jīng)及責(zé)任血管導(dǎo)致的第七組顱神經(jīng)損傷，或相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管因牽拉刺激或者蛛網(wǎng)膜下腔出血而導(dǎo)致的血管痙攣，引起神經(jīng)缺血或腦組織水腫改變；②隔離神經(jīng)與責(zé)任血管的Teflon棉較大，刺激腦干附近的面神經(jīng)，由于異物反應(yīng)造成面癱；③后組顱神經(jīng)被皰疹病毒感染，術(shù)后患者抵抗力降低病毒被激活引起免疫反應(yīng)，造成膝狀神經(jīng)節(jié)炎。

綜上所述，為避免出現(xiàn)微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱，術(shù)中可從以下幾個方面進(jìn)行預(yù)防：手術(shù)時不要急于顯露三叉神經(jīng)，應(yīng)先打開小腦水平外側(cè)列部，進(jìn)一步打開小腦腦橋裂上支，這樣可以避免引牽拉導(dǎo)致的第七組腦神經(jīng)造成的并發(fā)癥，避免損傷巖靜脈而導(dǎo)致的出血，在倉促止血過程中導(dǎo)致第七組顱神經(jīng)并發(fā)癥[5]。①熟悉后組顱神經(jīng)解剖，術(shù)野要顯露清晰，操作仔細(xì)輕柔，減輕對腦神經(jīng)的牽拉、刺激，避免使用電凝灼燒神經(jīng)附近小血管，如果滲血可用小塊明膠海棉壓迫止血，關(guān)顱時應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜或者使用腦膜腱修補缺損硬膜，避免頭皮下肌肉組織的血液滲入顱內(nèi)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔積血，術(shù)后腦血管痙攣。②隔離責(zé)任血管和神經(jīng)而植入的Teflon墊棉不宜過大，以免在推移血管的同時，壓迫責(zé)任血管的小分支，同時盡量避免墊棉與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)根接觸，否則術(shù)后刺激引起三叉神經(jīng)痛或者遲發(fā)性面癱。③關(guān)顱前使用慶大霉素針8萬單位加地塞米松針5 mg生理鹽水500 mL，沖洗術(shù)腔，至沖洗液清亮無色。此法可避免術(shù)后血性腦脊液刺激血管及蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致遲發(fā)性面癱及發(fā)熱，術(shù)后應(yīng)用預(yù)防血管痙攣藥物，改善微循環(huán)藥物及周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物，加強營養(yǎng)支持治療，預(yù)防發(fā)生感染。

MVD術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生的原因筆者考慮可能與神經(jīng)纖維的功能性失用有關(guān)，在腦干的解剖上，三叉神經(jīng)和面神經(jīng)位置毗鄰較近，對于三叉神經(jīng)根及腦干的手術(shù)操作可能會影響周圍神經(jīng)的功能，但面神經(jīng)本身并無斷裂，神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)正常，所以面癱能得到治愈。因此，深入認(rèn)識三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的病因、預(yù)防、治療方法及預(yù)后對于指導(dǎo)MVD手術(shù)的治療有著深刻意義。

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編輯/張燕