惡性周圍性神經(jīng)鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNSTs）是來源于周圍神經(jīng)或神經(jīng)鞘膜細胞（如雪旺氏細胞，神經(jīng)周細胞或纖維母細胞）的一類較少見的惡性腫瘤，年發(fā)病率約0.001%，占軟組織肉瘤的5%～10%[1]，該疾病形態(tài)學(xué)瘤譜范圍廣、免疫表型異質(zhì)性大，診斷及分類困難大，因而該病仍是軟組織腫瘤中最難診治的腫瘤之一[2]。我院2012年12月收治1例MPNSTs患者，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者，男，34歲。入院1年前發(fā)現(xiàn)右足第二趾腹側(cè)有一約黃豆大小硬結(jié)，觸之略感疼痛，無靜息痛，未予特殊處理。2012年11月腫物增大明顯，并出現(xiàn)破潰，外院行核磁共振（MR）檢查示：右足第二趾腹側(cè)軟組織病變，考慮為良性病變合并出血可能?；颊邽榍笾委熐皝砦以壕驮\。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：76次/min，呼吸：18次/min，血壓：118/80mmHg。右足第二趾腫脹明顯，趾腹側(cè)可見約4×3×3cm大小腫物，質(zhì)地稍硬，邊界尚可。表面破潰，有明顯肉芽樣組織增生。周圍皮膚發(fā)紅，局部皮溫升高。輔助檢查：白細胞6.56×109/L；紅細胞6.48×109/L；血小板258×109/L。于入院第2d下午行右足第二趾腫物組織活檢，病理結(jié)果顯示：鏡下見腫瘤細胞梭形，束狀排列，細胞豐富，部分細胞較稀疏，核分裂像易見，免疫組化：Vim（+），S-100（+），Desmin（-），ki-67（約10%+），Mac387（-），符合惡性周圍性神經(jīng)鞘瘤。考慮到MPNSTs的惡性程度，經(jīng)由腫瘤科會診后，建議行患趾切除術(shù)。于入院第13d行右足第二趾截趾術(shù)，術(shù)中切緣組織快速冰凍病理結(jié)果為正常組織。術(shù)后復(fù)查X線提示：右足第二趾缺如，呈術(shù)后改變，第二跖骨遠端軟組織內(nèi)密度稍增高，跖骨骨質(zhì)未見異常，余足部骨質(zhì)未見異常，軟組織未見異常。術(shù)后第6d，患者出院，右足第二趾切口愈合良好，周圍無紅腫及異常滲出，足趾活動可，末梢血運可，繼續(xù)門診換藥至術(shù)后14d拆線，建議患者定期門診隨診?；颊咝g(shù)后3個月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2討論

惡性周圍性神經(jīng)鞘瘤一種神經(jīng)源性的異質(zhì)性腫瘤，是由纖維母細胞、EMA陽性的束膜細胞、雪旺氏細胞、CD34陽性的樹突狀細胞、原始神經(jīng)上皮等構(gòu)成的[3]。該病病因不明，但具有放射暴露史者發(fā)病率升高，約50%的患者發(fā)病與1型神經(jīng)纖維瘤有關(guān)[4]，可能與染色體12p缺失和基因p53的突變有關(guān)[5]。

MPNSTs好發(fā)生于成年人，多見于20～25歲，沒有明顯的性別差異，有報道發(fā)生于嬰兒者[6]。腫瘤可發(fā)生于任何有神經(jīng)纖維分布的組織和器官，發(fā)病部位常見于軀干、四肢近端及頭頸部，大部分腫瘤發(fā)生于大的外周神經(jīng)，如坐骨神經(jīng)，臂叢神經(jīng)或骶叢神經(jīng)[2]。MPNSTs通常表現(xiàn)為逐漸增大的可捫及的腫塊，可伴或不伴疼痛。發(fā)生于外周神經(jīng)的MPNSTs臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為根性疼痛，偏癱以及肌無力。

MPNSTs表現(xiàn)多樣，缺乏特異性的影像學(xué)改變，與某些良性?。ㄈ缟窠?jīng)纖維瘤，雪旺氏細胞瘤）難以鑒別。MR、CT是常用的檢查方法。MR提示惡性腫瘤的特征為：腫瘤較大（>5cm），累及周圍脂肪，質(zhì)地不均一，邊界不清以及病灶周圍水腫等[7，8]。胸部CT平掃對于確定有無遠處轉(zhuǎn)移有較大價值。骨掃描有助于確定骨轉(zhuǎn)移情況。隨著顯像技術(shù)的發(fā)展，正電子發(fā)射計算機斷層掃描（Positron Emission Tomography Computed Tomography， PET-CT）在MPNSTs的診斷中起到重要作用。

由于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上沒有特異性表現(xiàn)，所以MPNSTs診斷往往非常困難，最終確診需要病理檢查。MPNSTs瘤譜廣泛，組織結(jié)構(gòu)變異大，缺乏特征性組織學(xué)圖像，鏡下可見交替存在的致密細胞群與粘液組織構(gòu)成的大理石花紋構(gòu)象，瘤細胞一般呈梭形，胞漿淺染，邊界不清，核深染，核仁不顯，核分裂像易見，部分細胞核呈柵欄狀排列[9]。MPNSTs起源細胞分化的多潛能性決定了MPNSTs可以分為不同的亞型，包括腺惡性雪旺氏細胞瘤，上皮樣惡性神經(jīng)鞘膜瘤和表淺上皮惡性神經(jīng)鞘膜瘤等[10]。進一步的支持來自于免疫組化，約50%～90%的患者S-100呈陽性反應(yīng)，有時可伴有Vimentin、EMA、CK、NF、NSE、ACTN陽性，SMA（HHF35）陰性可將MPNSTs與平滑肌肉瘤相鑒別[2，3，11]。

手術(shù)切除是治療MPNSTs最為有效的方法，手術(shù)的目的是實現(xiàn)完整的外科切除并獲得陰性切緣，這有益于控制局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。因MPNSTs以血行轉(zhuǎn)移為主，故無需行淋巴結(jié)清掃，但其可沿神經(jīng)擴散，所以必須確保神經(jīng)切端無腫瘤殘留[3]。如果無法對腫瘤行根治性切除，可行姑息性切除，同時輔助放射治療。馮陽陽[12]等報告顯示，接受根治性手術(shù)、術(shù)后輔助性化療和根治性放療的效果明顯優(yōu)于姑息性手術(shù)、姑息性放療的患者，但放療劑量對患者的影響沒有明顯差異。雖然輔助放射治療在軟組織肉瘤治療中可以顯著減少局部復(fù)發(fā)，但它對減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生和影響總的生存率方面并沒有明顯的作用[13，14]。當(dāng)腫瘤較大，位置較深，惡性程度高，已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或具有轉(zhuǎn)移可能時可考慮化療，但化療在MPNSTs治療中的作用還存在爭議[9]。MPNSTs容易原位復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率高達40%～68%，遠處轉(zhuǎn)移亦較常見，其發(fā)生率約為40～68%，最常見為肺轉(zhuǎn)移。5年生存率為16%～52%，伴有NF1的患者預(yù)后更差。Ki-67的增值指數(shù)增加預(yù)示預(yù)后不良[15]。

總之， 惡性周圍性神經(jīng)鞘瘤是一種較少見的，惡性程度高的神經(jīng)源性腫瘤，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查沒有特異性指標(biāo)，診治困難，確診需要病理檢查，組織形態(tài)學(xué)與免疫組化相結(jié)合。手術(shù)切除是首選治療方法，放療與化療的效果及方案有待進一步研究。該病易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后較差。臨床上須加強對本病的認識，早診斷，早治療，以便提高患者生存率。

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編輯/申磊