摘要：目的 分析PCOS患者胰島素抵抗，高雄激素血癥，及肥胖等內(nèi)分泌特征對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜的影響。方法 測(cè)定PCOS患者激素水平，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），子宮內(nèi)膜做病理檢查，并進(jìn)行分析。結(jié)果 IR與子宮內(nèi)膜異常增生有關(guān)，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肥胖與子宮內(nèi)膜異常增生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有高雄激素血癥組子宮內(nèi)膜異常增生率低，而無高雄激素血癥組子宮內(nèi)膜異常增生率高的傾向，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高雄激素血癥、肥胖及IR-高胰島素血癥，是PCOS的內(nèi)分泌特征，它們可直接影響子宮內(nèi)膜，從而對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜異常增生造成一定的影響。

關(guān)鍵詞：PCOS；高雄激素血癥；胰島素抵抗；肥胖，子宮內(nèi)膜增生

PCOS是一種內(nèi)分泌紊亂，多種代謝異常的綜合征，臨床觀察到PCOS患者子宮內(nèi)膜增殖癥發(fā)病率高。PCOS患者血清雄激素水平高，胰島素抵抗，高胰島素血癥及肥胖，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于這種內(nèi)分泌狀態(tài)會(huì)發(fā)生什么病理變化。本人初探多囊卵巢綜合征內(nèi)分泌特征對(duì)子宮內(nèi)膜的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 收集自2010～2012年30例因月經(jīng)失調(diào)行診刮術(shù)的PCOS患者，將PCOS組根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步分為A（abnormal）組為子宮內(nèi)膜有異常增生或癌變組，N（normal）組為正常子宮內(nèi)膜組。分別比較其血清性激素、BMI、HOMA-IR。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)修正2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。IR采用穩(wěn)態(tài)模型（ HOMA）法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），公式HOMA-IR=[Fins（μIu/ml）×FPG（mmol/L）]/22.5. 體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/（身高）2（m2）。根據(jù)2000年WHO對(duì)亞洲地區(qū)重新定義的肥胖標(biāo)準(zhǔn)；BMI﹥23為超重；BMI≥25為肥胖。子宮內(nèi)膜病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際婦科病理學(xué)會(huì)（ISGP，1978）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3測(cè)定方法 化學(xué)發(fā)光法測(cè)定性激素六項(xiàng)；放射免疫法測(cè)定血清胰島素；氧化酶法測(cè)定空腹血糖。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS14統(tǒng)計(jì)分析軟件，χ2檢驗(yàn)相關(guān)等統(tǒng)計(jì)方法。

2結(jié)果

2.1 PCOS組有高雄激素血癥與無高雄激素血癥子宮內(nèi)膜病理改變的比較 PCOS組中伴高雄激素血癥（hyperandrogenism，HA）20例，其中子宮內(nèi)膜異常增生7例，子宮內(nèi)膜正常的13例；無高雄激素血癥（non- hyperandrogenism，N-HA）10例，其中子宮內(nèi)膜異常增生的6例，子宮內(nèi)膜正常的4例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有HA組子宮內(nèi)膜異常增生率低，而N-HA組子宮內(nèi)膜異常增生率高的傾向，見表1。

2.2 PCOS中IR與子宮內(nèi)膜病理改變 PCOS中IR者16例，其中子宮內(nèi)膜有異常增生的10例，正常子宮內(nèi)膜6例；無IR（N-IR）者14例，其中子宮內(nèi)膜有異常增生的3例，子宮內(nèi)膜正常11例，IR與子宮內(nèi)膜異常增生有關(guān)，P=0.004﹤0.01，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 PCOS中肥胖與非肥胖患者子宮內(nèi)膜病理改變的比較 PCOS中肥胖患者共17例，其中子宮內(nèi)膜有異常增生的10例，子宮內(nèi)膜正常的7例；非肥胖患者共13例，其中子宮內(nèi)膜有異常增生的3例，子宮內(nèi)膜正常的10例，肥胖與子宮內(nèi)膜異常增生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3討論

3.1高雄激素血癥對(duì)子宮內(nèi)膜的影響 體外研究顯示，雄激素能抑制正常及子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，不會(huì)引起子宮內(nèi)膜增生，Rose等在體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，2×10-8，2×10-9mol的T對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制作用分別達(dá)到25%與35.5%。雄激素與雄激素受體結(jié)合后，能直接影響細(xì)胞DNA的合成，使細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制。而雄激素與胰島素共同作用于PCOS的子宮內(nèi)膜時(shí)，則能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，這可能是由于子宮內(nèi)膜在高胰島素作用下，促進(jìn)芳香化酶的活性，使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，雄激素對(duì)內(nèi)膜的抑制作用減少有關(guān)[1]。本研究資料分析結(jié)果表明PCOS中雄激素水平A組低于N組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，雄激素對(duì)PCOS患者子宮內(nèi)膜的影響可能隨內(nèi)環(huán)境的改變而改變，也可能隨個(gè)體遺傳不同而變化，

3.2高胰島素血癥-胰島素抵抗 胰島素作為一種多功能的蛋白質(zhì)激素，有調(diào)節(jié)糖代謝的作用和促細(xì)胞生長(zhǎng)作用。本研究中， IR與子宮內(nèi)膜異常增生有關(guān)，且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來一些研究[2]表明PCOS子宮內(nèi)膜增殖癥腺上皮細(xì)胞表達(dá)胰島素受體高于正常對(duì)照組，提示高胰島素與子宮內(nèi)膜上高表達(dá)的胰島素受體結(jié)合后發(fā)揮了作用。胰島素通過PI3K/Akt和（或）MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞增殖和遷移，抑制其凋亡[3]。胰島素在體內(nèi)可能也是一種重要的生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，能通過促進(jìn)其它生長(zhǎng)因子的分泌或調(diào)節(jié)激素合成酶的活性而間接誘導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)。①研究發(fā)現(xiàn)，胰島素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞合成與分泌IGF-I。胰島素與雌二醇在刺激子宮內(nèi)膜增生作用有協(xié)同效應(yīng)[4]。IGF-I與其受體結(jié)合后可促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，刺激子宮內(nèi)膜的增生[5]。②胰島素受體的酪氨酸受體通路與其他一些生長(zhǎng)因子的受體激活途徑相同，可以被有酪氨酸激酶活性的生長(zhǎng)因子受體所利用，從而激活其它生長(zhǎng)因子。③胰島素還可能影響子宮內(nèi)膜ER的表達(dá)，從而增加雌激素的作用。④Randolph等研究發(fā)現(xiàn)胰島素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜P450芳香化酶的表達(dá)，而P450芳香化酶的高表達(dá)，將有利于雄激素在子宮內(nèi)膜局部轉(zhuǎn)化為雌激素，發(fā)揮雌激素的促內(nèi)膜增生作用。⑤胰島素與生長(zhǎng)因子另外一個(gè)共同點(diǎn)是，胰島素與細(xì)胞表面的受體結(jié)合后可以刺激快速細(xì)胞內(nèi)吞相（fluid phase endocytosis，F(xiàn)PE），有在PCOS患者高胰島素血癥的情況下，高胰島素促進(jìn)FPE，使大量的營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)入細(xì)胞，為細(xì)胞有絲分裂提供能量，高胰島素血癥還可提高上皮細(xì)胞的能量利用，細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)且能量利用能力增高可能刺激細(xì)胞增殖的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，可促進(jìn)細(xì)胞增殖加快。⑥IR-高胰島素更易促進(jìn)不穩(wěn)定基因細(xì)胞增殖，卻并不增加對(duì)正常子宮內(nèi)膜DNA的毒性作用[6]。

3.3肥胖 國(guó)外研究顯示PCOS患者中肥胖發(fā)生率達(dá)50%[7]。在本研究資料的30例PCOS患者中，17例肥胖患者，肥胖發(fā)生率達(dá)56.7%。并發(fā)現(xiàn)PCOS患者BMI與HOMA-IR存在著正相關(guān)。肥胖由于脂肪細(xì)胞肥大及數(shù)量增多，導(dǎo)致其分泌的激素的表達(dá)增強(qiáng)或減弱，從不同層次影響胰島素的效應(yīng)，從而導(dǎo)致IR。

研究發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞分泌的游離脂肪酸、瘦素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、抵抗素、脂聯(lián)素等與IR關(guān)系密切[8]。近來許多研究表明肥胖是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。徐望紅[9]在中國(guó)上海做了一個(gè)大范圍的流行病學(xué)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)了自1997～2001年患子宮內(nèi)膜癌的婦女，發(fā)現(xiàn)育齡期婦女的肥胖與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有關(guān)，是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果為PCOS中肥胖患者的子宮內(nèi)膜異常增生率高于非肥胖患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為女性脂肪組織是雌激素腺外轉(zhuǎn)化的重要場(chǎng)所，脂肪組織中的芳香化酶可將T轉(zhuǎn)化為雌激素，肥胖患者腺外轉(zhuǎn)化增強(qiáng)，且肥胖可降低性血中激素結(jié)合球蛋白水平。

綜上所述： PCOS患者內(nèi)分泌特征包括高雄激素血癥、肥胖及IR-高胰島素血癥，它們之間相互影響，形成代謝紊亂的惡性循環(huán)。它們不僅通過抑制排卵導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素作用導(dǎo)致增生異常，且它們可直接作用于子宮內(nèi)膜，對(duì)PCOS患者子宮內(nèi)膜異常增生有著重要作用。

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編輯/申磊