摘要：目的 選擇剖腹產(chǎn)術(shù)，比較腰-硬聯(lián)合麻醉一點(diǎn)法和二點(diǎn)法術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。方法 剖腹產(chǎn)術(shù)160例，ASAI或II級(jí)，隨機(jī)分為兩組：一點(diǎn)法組于L2～3穿刺行腰麻并于同一腰椎間隙硬膜外穿刺置管；兩點(diǎn)法組，于T12～L1或L1～2硬膜外穿刺置管并于L2～3穿刺行腰麻。術(shù)后硬膜外管連接相同硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。分別于術(shù)后6、12、24、48h記錄VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分、PCA的按壓次數(shù)以及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛綜合滿意度評(píng)分、不良反應(yīng)情況。結(jié)果 兩點(diǎn)法組術(shù)后患者連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的綜合滿意度高于一點(diǎn)法組（P<0.05）。結(jié)論 兩點(diǎn)法腰-硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于一點(diǎn)法，不良反應(yīng)少，是剖腹產(chǎn)術(shù)后PCEA的較好選擇。

關(guān)鍵詞：腰-硬聯(lián)合麻醉；剖腹產(chǎn)術(shù)；連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛

臨床上剖腹產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，且方便術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]。本研究比較腰-硬聯(lián)合麻醉一點(diǎn)法和兩點(diǎn)法用于剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇擬行剖腹產(chǎn)術(shù)的患者160例，ASAI或II級(jí)，年齡21～36歲，體重58～86kg，身高156～174cm術(shù)前心肺、肝腎功能正常，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，隨機(jī)均分為一點(diǎn)法組和兩點(diǎn)法組。

1.2麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有患者入室后常規(guī)開放靜脈通路后輸入復(fù)方氯化鈉500ml，監(jiān)測(cè)BP、SpO2、HR和ECG，吸氧。一點(diǎn)法組選用L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管3cm；兩點(diǎn)法組選用T12～L1或L1～2間隙硬膜外穿刺向頭端置管3cm，L2～3間隙腰麻。麻醉穿刺采用一次性腰-硬聯(lián)合穿刺包，兩組腰麻藥為0.5%重比重鹽酸羅哌卡因1.5ml～2ml（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2ml與10%葡萄糖注射液1ml混合液）。連接自控鎮(zhèn)痛泵，？鎮(zhèn)痛藥物為0.18%鹽酸羅哌卡因+芬太尼500ug+咪達(dá)唑侖10mg+生理鹽水共100ml，負(fù)荷量8ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml，鎖定時(shí)間為15min。手術(shù)結(jié)束后即開PCA泵，鎮(zhèn)痛時(shí)間定為48h。

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后6、12、24、48h觀察并記錄VAS評(píng)分（0分為無痛，10分為劇痛，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意[3-4]、改良Bromage[ 5 ]評(píng)分、患者PCA按壓次數(shù)、患者對(duì)PCA綜合滿意度（完全無痛為優(yōu)；有時(shí)輕度疼痛為良；一直輕度疼痛、有時(shí)中度疼痛為基本滿意；一直中度疼痛、有時(shí)重度疼痛為鎮(zhèn)痛失?。?；記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛滿意率兩點(diǎn)法組明顯高于一點(diǎn)法組（P<0.05），見表1。改良Bromage評(píng)分術(shù)后6h內(nèi)兩點(diǎn)法組僅2例（2.5%）≤3級(jí)，明顯少于一點(diǎn)法組的14例（17.5%）（P<0.05），其它時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCA總按壓次數(shù)兩點(diǎn)法組為（3.6±0.5）次，明顯少于一點(diǎn)法組的（7.6±0.5）次（P<0.05）。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級(jí)及術(shù)后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCA綜合滿意度兩點(diǎn)法組明顯好于一點(diǎn)法組（P<0.05），見表2。兩組鎮(zhèn)痛藥用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

剖腹產(chǎn)術(shù)多選擇臍下橫或縱切口，硬膜外鎮(zhèn)痛的理想椎間隙是T12～L1或L1～2。而腰麻穿刺所允許的最高安全椎間隙是L2～3，一點(diǎn)法選用L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)手術(shù)無影響，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，雙下肢麻木率高，不利于術(shù)后下床活動(dòng)，可能是因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛間隙過低所致。而兩點(diǎn)法是指硬膜外和腰麻分開椎間隙穿刺，于L1～2或T12～L1間隙硬膜外置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，L2～3間隙穿刺腰麻。剖腹產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈對(duì)患者心理和情緒影響大，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)極為不利，所以完善確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者極為重要[6-7]。一點(diǎn)法施行L2～3間隙腰麻后硬膜外向頭端置管行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于硬膜外向頭端置管的位置相對(duì)較低，術(shù)后鎮(zhèn)痛往往不完善；兩點(diǎn)法腰-硬聯(lián)合麻醉為T12～L1或L1～2間隙硬膜外穿刺向頭端置管3ml，L2～3間隙腰麻，操作上稍微麻煩，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度上優(yōu)于一點(diǎn)法。本研究結(jié)果表明兩點(diǎn)法腰-硬聯(lián)合麻醉的剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于一點(diǎn)法，而鎮(zhèn)痛用藥量不增加，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[8-9]，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛綜合滿意度兩點(diǎn)法高于一點(diǎn)法[9-10]。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉兩點(diǎn)法應(yīng)用于剖腹產(chǎn)術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少，患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛綜合滿意度高，且鎮(zhèn)痛藥用量與一點(diǎn)法比較并不增加，可為臨床PCEA提供一種較佳的選擇。

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編輯/蘇小梅