摘要：陳建杰教授利用茵陳蒿湯加減治療慢性肝病濕熱蘊(yùn)結(jié)型的經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)為：①異病同治，辯證準(zhǔn)確；②清熱利濕，顧護(hù)中州；③辯癥論治，靈活加減；④藥少力專，療效確切。

關(guān)鍵詞：陳建杰；茵陳蒿湯；慢性肝病經(jīng)驗(yàn)

茵陳蒿湯最早見(jiàn)于《傷寒論》，為臨床治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝病的基礎(chǔ)方。\"黃家所得，從濕得之。\"說(shuō)明肝病的基本病因在于人體外感或內(nèi)傷濕邪。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱，濕熱為患，不得宣泄，故為病。\"陽(yáng)明病…但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。\"陳師在臨床治療各種慢性肝病過(guò)程中，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)，清熱利濕，采用茵陳蒿湯加減化裁，多收良效?，F(xiàn)將陳師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以殤同道。

1異病同治， 辯證準(zhǔn)確

現(xiàn)代臨床中，常見(jiàn)的慢性肝病包括病毒性慢性乙型肝炎、病毒性慢性丙型肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病等。中醫(yī)領(lǐng)域沒(méi)有以上病名，將各種慢性肝病歸屬于脅痛、黃疸、肝著等范疇，主要病機(jī)均與感受濕熱之邪有關(guān)，病位涉及肝、脾、腎三臟。濕熱久蘊(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯；脾失運(yùn)化，水濕不化則脾虛；肝氣郁結(jié)，血行不暢，淤血內(nèi)阻；熱毒傷陰或郁久化熱傷陰，可見(jiàn)肝腎陰虛；日久傷陽(yáng)，則脾腎陽(yáng)虛。各種疾病的具體臨床分型不同，但均存在濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型。疾病雖然存在差異，但在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)相同的病機(jī)，證型相同，故采用相同的治法。

慢性肝病濕熱蘊(yùn)結(jié)型的主要臨床表現(xiàn)有脅肋部脹痛或灼痛，身目發(fā)黃，胸悶痞滿，食欲減退，口苦口黏，惡心嘔吐，腹脹，或見(jiàn)頭身困重，小便短赤，大便不爽或溏垢，舌紅苔黃膩，脈弦滑。陳師診療過(guò)程中四診合參，脈癥結(jié)合，準(zhǔn)確辯證，為肝病的治療奠定了基礎(chǔ)。

2清熱利濕，顧護(hù)中州

針對(duì)慢性肝病的濕熱蘊(yùn)結(jié)證型，在治療中，以清熱利濕為基本的治療大法。陳師臨證治療，多采用茵陳蒿湯加減。仲景創(chuàng)茵陳蒿湯，清熱利濕退黃，治療濕熱黃疸證。柯韻伯：\"腸胃是陽(yáng)明之里，當(dāng)泄之于內(nèi)，是逐穢法。茵陳稟北方之色，經(jīng)冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱邪留結(jié)，率梔子以通水源，大黃以調(diào)胃實(shí)，令一身內(nèi)外淤熱，悉從小便而出。\"全方采用茵陳蒿為君藥，清熱利濕，利膽退黃，且其芳香可健脾透表暢氣；焦梔子為臣，清熱利濕，舒利三焦，配合茵陳，引濕熱下行，從小便出；大黃為佐，疏泄淤熱，通利二便，配合茵陳，使淤熱由大便解。全方疏利氣機(jī)，通泄壅滯，引濕熱之邪從二便出。茵陳蒿湯的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其藥理作用主要有利膽、降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和降血脂，臨床主要用于病毒性肝炎、肥胖、消化性潰瘍等疾病。

肝藏血主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾的運(yùn)化，調(diào)節(jié)情志；脾統(tǒng)血，主運(yùn)化水谷和水液?！堆C論》云\"木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。\"由此可見(jiàn)，肝脾兩臟在生理和病理上相互影響。陳師認(rèn)為，濕熱內(nèi)蘊(yùn)阻滯肝經(jīng)氣機(jī)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，故肝病在臨床多見(jiàn)消化系統(tǒng)的癥狀。脾不能運(yùn)化水谷，可見(jiàn)納差，食欲不振或嘔吐；脾不升清，則頭暈乏力，\"清氣在下，則生歹食泄\"可見(jiàn)腹脹、泄瀉等。脾為后天之本，氣血生化之源，故脾氣虛弱，氣血化生無(wú)源，可見(jiàn)氣血虛弱；脾不統(tǒng)血，可見(jiàn)各種出血癥狀，脾開(kāi)竅于口，故肝病及脾，可見(jiàn)齒衄?！督饏T要略》云\"見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾\"。陳師治療慢性肝病濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者，以清利肝經(jīng)濕熱為主，兼以顧護(hù)中州，疏肝健脾，以收良效。

3辯癥論治，靈活加減

陳師堅(jiān)持辨證論治和辨癥論治相結(jié)合。辯證論治是中醫(yī)的兩大基本特點(diǎn)之一，是確定正確的治法和方藥的基礎(chǔ)。在確定慢性肝病濕熱蘊(yùn)結(jié)證型的前提下，采用茵陳蒿湯為主，根據(jù)患者的具體臨床癥狀，進(jìn)行藥味的加減，使用藥更加準(zhǔn)確和靈活。

陳師臨床中藥配伍中，多加蒼術(shù)、白術(shù)以清利濕熱，兼益氣健脾；茯苓、車前草以滲濕利尿健脾；黃連、蒲公英以清熱解毒；制香附以疏肝理氣解郁；延胡索、烏賊骨以散斂并用，行氣散邪；炒谷芽以健脾和中，調(diào)和藥性。對(duì)脅肋部脹悶、舌苔黃膩者，加用六月雪、田基黃、鹿銜草加強(qiáng)清利濕熱；納差者，加炙雞內(nèi)金、萊菔子健脾助運(yùn)；腹脹者，加陳皮、青皮、大腹皮等行氣；泄瀉者，去制大黃，加五味子、石榴皮等澀腸止瀉；氣血虛弱，乏力者，加炙黃芪、黨參、太子參、茯苓、甘草等益氣健脾養(yǎng)血；齒衄者，加黃芩炭、地榆炭、蒲黃等止血。胃痛泛酸，加用炙雞內(nèi)金、煅瓦楞、薏苡仁；脅肋部脹痛，加用川芎、延胡索；夜寐差，加用珍珠母、靈磁石、夜交藤；咳嗽，加用炙紫菀、炙款冬、苦杏仁、桔梗。病毒定量指標(biāo)陽(yáng)性，多加用半枝蓮、蛇舌草、貓人參；血脂升高多加用菊花、荷葉、決明子。

中醫(yī)講究整體觀念，天人合一，人體和外界環(huán)境相統(tǒng)一。陳師治療用藥過(guò)程中，講究因時(shí)制宜。上海處于華東地區(qū)，梅雨季節(jié)，濕氣較重，慢性肝病患者體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外合邪，濕重于熱，用藥多加藿香、佩蘭等芳香類藥物加強(qiáng)化濕的功效。至長(zhǎng)夏季節(jié)，濕氣減退，熱邪較重，人體感受自然之氣，體內(nèi)熱邪為盛，用藥多加菊花、金銀花等輕清涼藥，加強(qiáng)清熱之功，又可防止藥物過(guò)于寒涼，阻礙祛邪外出。

4藥少力專，療效確切

陳師開(kāi)方，藥味精煉，多在九至十六味之間，藥物劑量比較輕，巧妙配伍，以收良效。慢性肝病濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，予以茵陳蒿湯為主進(jìn)行加減。茵陳蒿用量多為12～30 g，濕熱之氣盛者可加至120 g。焦梔子12 g，祛除梔子的苦寒之性，取其清熱利濕之用，同時(shí)可入血分，涼血止血。制大黃予3 g，便秘較重者可加至20 g；生大黃較少采用，針對(duì)嚴(yán)重便秘的患者可予生大黃3～9 g。對(duì)于臨床出現(xiàn)腹瀉、便溏的患者，則去大黃，以防加重病情。此外全方多配伍蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、車前草、黃連、制香附等藥。蒼術(shù)劑量一般為9～12 g，對(duì)于濕熱癥狀明顯，胸悶脘痞，舌苔厚膩，可加至30 g；炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，車前草12 g，黃連3 g，炒谷芽30 g。全方取茵陳五苓散之意，加強(qiáng)化濕利尿的功效。

5病案舉隅

褚某，31歲。2008年5月份，患者因懷孕于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)查為病毒性乙型肝炎，曾予保肝治療。2009年9月18日查乙肝病毒DNA 2.77×107，肝功能ALT 135 U/L，AST 66 U/L，B超：慢性肝病，脾稍大，膽囊炎。遂注射凱因益生500萬(wàn)U，3次/w，皮下注射。2010年10月9日查乙肝病毒低于檢測(cè)下限，乙肝兩對(duì)半示大三陽(yáng)，ALT 13U/L。2010年10月19日初診：患者自述目前凱因益生治療中，右側(cè)脅肋部時(shí)有脹痛2年余，近日食欲減退，口干不苦，雙足酸軟，大便欠暢，夜寐安。舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈弦滑。辯證濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治擬清熱利濕。自擬方：茵陳12 g、炒山梔9 g、制大黃6 g、炒白術(shù)9 g、蒼術(shù)12 g、茯苓12 g、車前草9 g、黃連3 g、懷牛膝9 g、炒谷芽30 g。二診：肝區(qū)時(shí)有不適，雙足酸軟癥狀大減，納可，二便調(diào)，寐安。舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈弦。治守原方，加強(qiáng)行氣化濕之效，原方蒼術(shù)改20 g，加青皮9 g、陳皮9 g?；颊呤卦郊訙p治療，2010年12月14日查乙肝病毒低于檢測(cè)下限，乙肝兩對(duì)半示小三陽(yáng)，肝功能正常，遂停用凱因益生，續(xù)服中藥治療。陳師守原方進(jìn)行加減。患者2011年3月15日、2011年8月2日、2011年11月9日三次檢查中均顯示乙肝病毒低于檢測(cè)下限，乙肝兩對(duì)半示小三陽(yáng)，肝功能正常。目前續(xù)服中藥，隨訪中。

編輯/張燕