摘要：目的 探討合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)的麻醉處理。方法 回顧性分析26例合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 全部病例麻醉效果滿意，生命體征基本平穩(wěn)。結(jié)論 使用腰硬膜聯(lián)合麻醉是較好的麻醉方式，肌松完全，藥物用量小，麻醉效果確切，能最大程度地降低對心肺功能的干擾，使患者安全度過圍手術(shù)期。

關(guān)鍵詞：硫酸鎂；參附注射液；老年；手術(shù)；硬膜外

肺部疾患是高齡患者的常見病，多為長期性，使心肺代償功能嚴重減退，而急診手術(shù)時機體受插管、拔管等操作及疼痛刺激會產(chǎn)生劇烈應激反應[1]，發(fā)生嚴重呼吸和循環(huán)改變，麻醉風險極大。為此，筆者觀察26例合并肺部疾患的高齡患者急診手術(shù)麻醉處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組合并肺部疾患的高齡患者26例，男16例，女10例，年齡75～92歲，平均（80.5±3.2）歲，其中75～79歲17例，80～89歲5例，90～92歲4例；體重45～75kg，平均（56.2±4.6）kg；肺部疾患：慢性阻塞性肺氣腫10例，慢性支氣管炎10例，慢性支氣管哮喘6例。有7例合并高血壓，8例冠心病，5例高血壓心臟病，糖尿病10例。美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。肺功能MVV占預計值均在50%～30%。所有患者見呼吸急促、困難，雙肺聽診伴有哮鳴音、濕羅音。

1.2方法 所有患者入室前開通外周靜脈通路，快速輸入羥乙基淀粉注射液300～500ml 30min，必要時應用紅細胞懸液或血漿。DatexOhmeda監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。采用杭州蕭山健群醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的腰-硬聯(lián)合穿刺包，于L2～3或L3～4間隙用針內(nèi)針法穿刺實施腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，注畢拔除腰麻針后，向頭端置入硬膜外導管3cm。若效果不佳可往硬膜外間隙追加2%利多卡因，然后酌情追加0.75%羅哌卡因。術(shù)前5min靜脈注入咪達唑侖1～2mg。所有患者麻醉期間常規(guī)面罩吸氧1～2 L/min。術(shù)中煩躁患者給予安定5～10mg鎮(zhèn)定，支氣管痙攣患者給予氨茶堿，低血壓者（MAP下降至基礎(chǔ)值20%以下）靜脈注射間羥胺0.2～0.4mg，若血壓恢復仍不理想，則用多巴胺40 mg加入0.9氯化鈉注射液500ml靜脈滴注。心率下降低于60次/min時，給予阿托品0.25～0.5mg靜注，調(diào)節(jié)心率至70～90次/min。

2 結(jié)果

16例患者單純使用腰麻完成手術(shù)，其余10例選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，視腰麻效果、患者情況和手術(shù)大小決定是否硬膜外加藥，其中4例患者硬膜外均未給藥。所有患者均阻滯完善，腰麻起效時間均在3min以內(nèi)，全部安全度過圍手術(shù)期。3例患者低血壓經(jīng)加快補液和給予間羥胺，6例術(shù)中一過性SpO2<90%，經(jīng)加大氧流量或面罩給氧好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)中呼吸及心血管功能穩(wěn)定，均無嚴重心律失常和其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著老齡化人口的增加，合并肺部疾患高齡急診手術(shù)患者日益增多，且多數(shù)常合并其他系統(tǒng)疾病如冠心病、高血壓等，其心肺代償功能極低，而病情危急，又難以進行全面、系統(tǒng)檢查，稍有差錯易產(chǎn)生各種并發(fā)癥甚至死亡，麻醉處理非常棘手。因此，對于此類患者麻醉的關(guān)鍵，在于應盡可能選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和以最小藥量達到最佳麻醉效果的方法和藥物。

楊群芳[2]認為全麻用藥種類多、用藥量大，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能影響大，可造成術(shù)后不同程度的限制性或阻塞性通氣功能障礙，加重原有肺部疾患，故對高齡患者使用有所顧忌；而局部麻醉鎮(zhèn)痛及阻滯均不完善，術(shù)中多數(shù)患者呈清醒狀態(tài)，疼痛刺激及手術(shù)牽拉反射致血管動力學改變，也不適用于高齡患者。椎管內(nèi)麻醉用藥單一，用藥量小，起效迅速，對血壓、循環(huán)干擾小[3]，不失為一種好的麻醉方法。其中單純硬膜外麻醉因需要通過擴散、滲透作用才能阻滯神經(jīng)根，阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全率較高[4]。筆者醫(yī)院采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中可視腰麻效果、患者情況和手術(shù)大小決定是否硬膜外加藥，加藥時又可根據(jù)阻滯平面和血壓情況決定追加劑量，有效地控制了麻醉阻滯范圍，合理擴充血容量，血壓可保持相對穩(wěn)定，將對循環(huán)影響降到最低[5]。即使麻醉后患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定改變，只要密切觀察及時處理，循環(huán)系統(tǒng)仍可保持穩(wěn)定。在麻醉時注意以下幾點：①急診手術(shù)患者多數(shù)是飽食，尤其是高齡患者，因胃腸道退行性改變、營養(yǎng)不良，胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，老年患者胃排空時間延長，要防止誤吸[6]；②合并肺部疾患急診手術(shù)的高齡患者，多呼吸困難，缺氧和電解質(zhì)紊亂，盡管術(shù)前準備時間短，仍應急查血氣分析及電解質(zhì)，控制血壓，制定合理的麻醉方案，防止因離子失衡引起的心律失常。一旦發(fā)生心律失常應立即停止手術(shù)操作，采取相應治療措施；③局麻藥選擇0.75%羅哌卡因，麻醉效能強，心臟毒性小，術(shù)中追加局麻藥次數(shù)減少，安全性高；④高齡患者痛閾與青年人相似，應消除患者術(shù)中的緊張、焦慮情緒。咪達唑侖吸收迅速，消除半衰期短，幾乎無藥物蓄積，恢復快[7]，從本組結(jié)果看其作為高齡手術(shù)患者的輔助用藥優(yōu)勢明顯，在吸氧狀態(tài)下能保持SpO2>95%。

總之，腰硬膜聯(lián)合麻醉對合并肺部疾患的急診手術(shù)高齡患者是較好的麻醉方式，將腰麻、硬膜外技術(shù)聯(lián)合應用，肌松完全，藥物用量小，麻醉效果確切，只要能根據(jù)高齡患者的實際情況靈活掌握，即能最大程度地降低對心肺功能的干擾，使患者安全度過圍手術(shù)期。

參考文獻：

[1]周華.高齡患者110例手術(shù)麻醉情況分析[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（3）：55-57.

[2]楊群芳.全麻并硬膜外阻滯對開胸術(shù)老年患者肺功能的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（4）：667-668.

[3]陽方武.老年患者麻醉216例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1761-1762.

[4]方永珍，丘小青，馮宇峰.老年患者下肢手術(shù)應用腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉的對比觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（1）：12-15.

[5]劉雪峰.腰-硬聯(lián)合麻醉在心肺功能不全高齡患者下肢手術(shù)的應用[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2012，15（3）：39-40.

[6]Kovalev SV，Koriachkin VA. Effects of epidural blockade on the indices of central hemodynamics in operations of the aortofemoral bifurcation shunting[J].Vestn Khir Im I I Grek，2005，164（ 5）：60.

[7]劉春華.小劑量咪唑安定輔助硬膜外麻醉對患者鎮(zhèn)靜與遺忘作用的臨床觀察[J].昆明醫(yī)學院學報，2009，30（12）：141-143.編輯/哈濤