摘要：目的 探討大面積皮膚剝脫傷的手術(shù)治療結(jié)果和體會。方法 對34例大面積皮膚剝脫傷的患者施行全厚網(wǎng)狀皮片原位移植，徹底清創(chuàng)及清除皮下組織，加壓包扎治療。結(jié)果 本組員34例均在傷后6h內(nèi)得到期治療，皮瓣在術(shù)后7～24d內(nèi)成活，成活率在95%以上，僅有部分挫傷嚴(yán)重的皮膚呈點狀壞死，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論 應(yīng)用原位植皮治療大面積皮膚剝脫傷操作簡單，擴(kuò)大了皮膚面積，覆蓋創(chuàng)面更完全，治療效果更優(yōu)。

關(guān)鍵詞：大面積皮膚剝脫傷；全厚網(wǎng)狀皮片原位移植

大面積皮膚剝脫傷，皮膚碾挫嚴(yán)重，皮膚成活率低。我院自2000年以來，開始采用全厚網(wǎng)狀皮片原位移植治療，結(jié)果皮膚成活率高，功能恢復(fù)好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組34例，男性18例，女性16例；年齡8～56歲，平均32歲，剝脫面積5cm×8cm～30cm×42cm，平均16cm×20cm；上肢損傷16例，下肢損傷18例，合并其他損傷8例，單純皮膚剝脫15例，合并骨折及深部組織傷23例，剝脫方向逆行13例，順行21例，手術(shù)時間平均3h。

1.2方法 上肢多采用臂叢，下肢多采用硬膜外麻醉，損傷較重的患者和兒童多采用全麻[1]。麻醉成功后，常規(guī)涮洗，以雙氧水，鹽水反復(fù)沖洗傷口，碘伏消毒后鋪無菌巾。修剪皮膚創(chuàng)緣及外露創(chuàng)面的失活污染組織；翻開皮瓣，用剪刀或手術(shù)刀片徹底去除皮下脂肪，使無血供皮下不遺留脂肪組織；以尖刀縱行在皮瓣上規(guī)則切孔，孔長約0.8cm，間距約1cm，使皮瓣成網(wǎng)狀，用雙氧水浸泡創(chuàng)面6min， 生理鹽水沖洗傷口；再用碘伏溶液浸泡，鹽水沖洗?？p合深部組織時不留死腔；最后間斷縫合皮膚，在剝脫皮面上用網(wǎng)眼凡士林覆蓋，外用較厚的敷料均衡加壓包扎?；贾捎檬嗤泄潭?，抬高，常規(guī)使用廣譜抗生素治療1w，若無高熱及局部明顯的癥狀，一般1w后換藥。

2 結(jié)果

本組員34例均在傷后6h內(nèi)得到期治療，皮瓣在術(shù)后7～24d內(nèi)成活，成活率在95%以上，僅有部分挫傷嚴(yán)重的皮膚呈點狀壞死，經(jīng)換藥后愈合。

3 討論

肢體皮膚剝脫傷多為碾銼暴力所致， 大部分自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，皮膚血循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，血管網(wǎng)廣泛挫傷。楊潤功[2]等將其分為四型，Ⅰ型：單純皮膚撕脫傷；Ⅱ型：撕脫傷合并骨折，無深部組織或骨外露；Ⅲ型：撕脫傷合并骨折，深部組織外露；Ⅳ型：撕脫傷合并神經(jīng)和（或）血管損傷。治療方法應(yīng)因傷情而異：對于單純皮膚撕脫傷，選擇撕脫皮瓣原位縫合、閉式引流法、穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎、返削植皮或另取斷層皮片植皮如原位縫合；對于大面積肢體撕脫傷，在無明顯直接皮膚損傷的條件下可試行軸向多個小切口切開、清創(chuàng)和加壓包扎的方法，最大限度地保留皮膚的完整性。

穿刺放血、彈力繃帶加壓包扎的方法治療潛行剝脫傷不乏成功的報道[3]，但包扎過緊易進(jìn)一步加重皮膚血運障礙，甚至影響患肢遠(yuǎn)端血運；包扎過松易形成局部血腫、繼發(fā)感染，早期換藥、排除積液往往致患者疼痛難忍。將剝脫皮膚和深層組織間斷縫合，可增加創(chuàng)面的接觸面積和局部壓力，有效減少滲出，本組病例術(shù)后滲出量較既往單純行外加壓包扎病例明顯減少，且無1例形成局部血腫，對適宜病例是一種可靠的治療方法。

縫合要點：縫合方向以平行肢體縱軸為宜，可減少對深部神經(jīng)、血管、肌腱和肌肉組織形成縫扎固定的機(jī)會，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]；縫合的針距和針碼均不要過大或過小，深度不要過深，以能夠形成局部加壓、不易形成血腫、并利于引流條通過為宜；引流條應(yīng)于縫合完成后再置入，且應(yīng)結(jié)扎固定。

皮膚剝脫傷是指皮膚及皮下組織與筋膜之間的一種嚴(yán)重性分離性損傷，治療大面積皮膚剝脫傷現(xiàn)多采用清創(chuàng)后原位植皮術(shù)，本組治療方法優(yōu)點：①保留了皮膚內(nèi)毛細(xì)血管及神經(jīng)末梢和汗腺，有利于皮膚的成活和感覺功能的恢復(fù)；②操作簡單，既去除了皮下組織，又不將皮瓣游離機(jī)體，節(jié)省皮膚縫合時間并減少了皮膚的再損傷[5]；③ 擴(kuò)大了皮膚面積，覆蓋創(chuàng)面更完全；④皮膚厚度及形態(tài)適合肢體局部要求，治療效果更優(yōu)，治療要點：徹底清創(chuàng)，徹底去除皮下脂肪；引流孔均勻，引流通暢；網(wǎng)狀凡士林及敷料均衡加壓包扎，防止皮下死腔形成。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1096-1102.

[2]楊潤功，張偉佳，鄭曉勇，等.下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的分型和處理對策[J].實用手外科雜志， 2007，21（2）：73-76.

[3]翁翔，王學(xué)順，蔡翔峰.大面積皮膚潛行剝離傷（附7例報告）[J].創(chuàng)傷雜志，1988，4（1）：51.

[4]Grabb W，Smith J.Plastic Surgery：A concise guide to cloinical practice.Boston[J].Little Brown，1973：904-905.

[5]McGrouther DA，Sully L.Degloving injuries of the limbs：Long term review and management based on whole body fluorescence[J].Br J Plast Surg，1980；33：9.編輯/哈濤