摘要：目的 總結(jié)兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性觀察對兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛的綜合護(hù)理方案及效果。結(jié)果 所有患兒經(jīng)積極保持口腔清潔，應(yīng)用藥物治療及提高機(jī)體免疫力后，28例患兒口腔黏膜炎的分級0度25例，I度1例，II度2例，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。結(jié)論 及時正確的綜合護(hù)理對預(yù)防和處理兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤；大劑量；化療；口腔糜爛；兒童

大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）已成為最常用的治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病方法。2012年3月～2013年12月，我科28例ALL患兒因應(yīng)用HD-MTX治療后出現(xiàn)口腔黏膜損害，經(jīng)精心護(hù)理痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男21例，女7例，年齡2～15歲，平均年齡（9.39±3.80）歲。所有患兒均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組化等[1]診斷為ALL。

1.2臨床表現(xiàn) MTX平均用量為（3.82±0.77）g/m2，3～5d后出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損害。單純口腔糜爛3例，并發(fā)細(xì)菌或真菌感染25例。根據(jù)WHO黏膜炎的分級標(biāo)準(zhǔn)：診斷為II度5例，Ⅲ度9例，Ⅳ度14例。伴見體溫高熱15例，中性粒細(xì)胞減少5例，肝功能異常3例，腎功能異常1例。

2 護(hù)理

2.1檢測口腔黏膜 密切觀察患兒口腔黏膜的情況，及時記錄粘膜狀態(tài)：0度：無損傷，I度：紅斑、疼痛，II度：紅斑、潰瘍、可進(jìn)食，III度：潰瘍、只進(jìn)流質(zhì)，IV度：不能進(jìn)食。并觀察潰瘍面大小及深度、有無水腫、分泌物多少等。

2.2潰瘍面及疼痛處理 棉簽蘸1.5%雙氧水擦拭潰瘍面清除表面的覆蓋物、變質(zhì)及脫落的黏膜，進(jìn)行創(chuàng)面處理，針對感染的不同情況采取不同措施。疼痛明顯者先用2%利多卡因5ml加生理鹽水稀釋至10ml后含漱3～5min以減輕疼痛。然后，可采用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（格寧，G-CSF）150u、四氫葉酸（CF4）1ml、紅霉素30mg/kg，生理鹽水5ml混合溶液，3次/d充分含漱，以促進(jìn)中性粒細(xì)胞恢復(fù)，治療和預(yù)防感染，促進(jìn)炎癥恢復(fù)。

2.3保持口腔清潔 采取少食多餐的形式給予營養(yǎng)豐富易消化、溫度適宜的少渣軟食，大量飲水，養(yǎng)成飯后及時漱口的習(xí)慣，清潔口腔殘留物。根據(jù)PH值測定結(jié)果選擇適宜的漱口液，如PH值偏高選用2%～4%硼酸溶液，反之則選用1%～4%碳酸氫鈉溶液。

2.4提高機(jī)體免疫力 密切觀察患兒全身健康狀況。多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免過熱、過冷及刺激性食物，對進(jìn)食少、吞咽困難者應(yīng)滴管喂食或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫力。

3 結(jié)果

所有患兒經(jīng)積極保持口腔清潔，應(yīng)用藥物治療及提高機(jī)體免疫力后，28例患兒0度25例，I度1例，II度2例，與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），見表1。

4 討論

HD-MTX加四氫葉酸鈣（CF）解救方案作為治療兒童ALL的有效性得到充分肯定[2]。MTX是S期抑制性藥物，由于消化道黏膜增殖迅速，對其敏感性很高，故易致口腔和消化道的黏膜炎癥。HD-MTX應(yīng)用于兒童ALL時多發(fā)口腔糜爛，不僅影響進(jìn)食，如果口腔潰瘍難以愈合則延誤化療進(jìn)程。根據(jù)口腔黏膜分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理方案，對于治療和預(yù)防口腔糜爛具有重要作用。

口腔黏膜潰瘍也是重要的致死性感染的原因之一[3]。臨床口腔分泌物培養(yǎng)多為表皮葡萄菌感染[4]，及中性粒細(xì)胞減少[5]，說明該二者在ALL患兒化療后口腔黏膜損害及繼發(fā)感染中起重要作用。在合理使用抗菌藥物的前體下，提高機(jī)體免疫力和細(xì)致的口腔護(hù)理可加快潰瘍的愈合，避免了嚴(yán)重感染發(fā)生。此外，還可以選擇口腔降溫、紫外線療法和中醫(yī)藥治療[6-8]，同時更應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康宣教，幫助患兒或者家屬學(xué)會正確的自護(hù)方法。

綜上所述，及時正確的綜合護(hù)理對預(yù)防和處理兒童大劑量甲氨蝶呤化療后致口腔糜爛至關(guān)重要。

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編輯/哈濤