婁 輝 胡石騰

（郴州市第一人民醫(yī)院北院，湖南 郴州 423000）

小兒先天性膈疝發(fā)病率1/5000～1/2200，因其臨床、X線表現(xiàn)復雜多樣容易誤診為胸腹部其他疾??；其診斷主要依賴于影像學檢查[1]。搜集郴州市第一人民醫(yī)院北院近3年臨床、影像學資料完整的小兒先天性膈疝36例，對其X線、鋇餐（鋇灌腸）、CT檢查結(jié)果進行比較分析，以探討不同檢查方法的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

可回復型（滑動型）食管裂孔疝4例，不可回復型食管裂孔疝26例，胸腹膜裂孔疝5例，胸骨后疝1例；均為單發(fā)，左側(cè)23例、右側(cè)13例；年齡：＜3d 者6例，1個月～2歲者24例，2～8歲者6例；性別：男20例，女16例；足月兒31例、早產(chǎn)兒5例。臨床表現(xiàn)：以心肺受壓癥狀為主者8例，消化道癥狀突出者21例，其他7例。

1.2 檢查設備

X線使用新東方1000A數(shù)字攝影機，嬰幼兒攝取仰臥位、3歲以上患兒攝取站立位吸氣相胸部（含上腹部）正側(cè)位，曝光條件：52～54kV，10mAs，距離110mm；X線透視，鋇餐（鋇灌腸）使用新東方2000A數(shù)字胃腸機動態(tài)觀察并適時點片，曝光條件：52～54dV，2.0～3.2mAs，距離115mm；CT掃描使用飛利浦Brillance 6層螺旋CT，曝光條件：120kV，50～100mAs，層厚5mm，螺距1.0，重建間距1.0mm。重建方法：以冠、矢狀為主，加以任何軸線MPR平面重建。

1.3 檢查方法

1.3.1 X線檢查

胸部（含上腹部）正側(cè)位。

1.3.2 鋇餐（鋇灌腸）檢查

幼兒、兒童檢查前一天22：00時起禁飲禁食，新生兒、嬰兒禁飲禁食3h以上，結(jié)合X線所見，先行胸腹部透視觀察患側(cè)膈肌位置、形態(tài)、輪廓及運動，了解膈上疝囊隨呼吸運動、體位改變其大小、位置及密度變化情況。鋇餐或鋇灌腸仔細觀察賁門位置、食管胃角變化及鋇劑是否進入疝囊，并了解有無合并其他消化道畸形。

1.3.3 CT檢查

對不能控制呼吸嬰幼兒給予10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，0.5mL/kg，自肺尖至上腹部容積掃描，并行冠、矢狀位重建；部分患兒掃描前15min口服或經(jīng)胃管注入2%泛影葡胺泛影溶液50～150mL，部分患兒加做增強掃描。觀察裂孔大小、位置及疝內(nèi)容物具體成分，了解疝嵌入腸管有無水腫、網(wǎng)膜血管有無受壓及患側(cè)肺動脈發(fā)育情況等。

2 結(jié) 果

2.1 X線

36例患者中，2確診2例，準確率61.1%；其中可回復型（滑動型）食管裂孔疝1例，不可回復型食管裂孔疝16例，胸腹膜裂孔疝5例；漏診9例，漏診率25%，其中不可回復型食管裂孔疝5例、可回復型（滑動型）食管裂孔疝3例、胸骨后疝1例；誤診5例，誤診率13.9%：其中2例為局限性膈膨升，化膿性肺炎、心包囊腫、肺隔離征各1例。

X線表現(xiàn)：①膈面異常22 例，表現(xiàn)為膈面輪廓部分或全部不清與缺如（圖1）；假“膈面”升高；膈上半圓形塊狀陰影；跨膈肌陰影。②胸腔積氣積液陰影（圖2）或塊狀影23例，表現(xiàn)為中下肺野囊狀、或蜂窩狀透光陰影；胸腔大液氣平面；心膈角區(qū)塊狀影。③胸腔陰影形態(tài)的可變性15例，表現(xiàn)為不同時間、不同體位陰影的形態(tài)、數(shù)量或密度發(fā)生改變。④鄰近臟器異常13例，表現(xiàn)為縱膈向健側(cè)移位（圖2）；腹部胃泡影消失或不完整，腸管排列、走行異常（圖1）。

2.2 鋇餐（鋇灌腸）

28例患者中，確診24例，準確率85.7%；其中可回復型（滑動型）食管裂孔疝4例，不可回復型食管裂孔疝20例；漏診1例為胸骨后疝，漏診率3.6%；誤診3例，均誤診為局限性膈膨升，誤診率10.7%。

鋇餐或鋇灌腸檢查表現(xiàn)：24例食管裂孔疝均可見鋇劑進入疝囊而明確診斷；4例滑動性食管裂孔疝顯示食管胃角增大，胃食管前庭段管腔增寬及賁門上移，動態(tài)觀察見膈上疝囊隨腹壓和胃內(nèi)壓力的升降在食管裂孔上下之間滑動；20例不可復性食管裂孔疝顯示胃食管交界處不管位于膈上或膈下均位置恒定，膈上疝囊隨腹壓和胃內(nèi)壓力的升降相應擴張或收縮而未見滑動（圖3）；5例胸腹膜裂孔疝因X線清楚顯示胃及部分腸管疝左側(cè)胸腔內(nèi)未行造影檢查（圖2）。

2.3 CT

17例患者中，確診14例不可回復型食管裂孔疝及1例胸骨后疝，準確率88.2%；2例可回復型（滑動型）食管裂孔疝漏診，漏診率11.8%；無誤診病例。

CT掃描表現(xiàn)：①共同表現(xiàn)：膈肌不同程度缺損；疝內(nèi)容物在胸腹腔上下連續(xù)。②根據(jù)疝孔大小及疝內(nèi)容物的不同，各自表現(xiàn)：疝是空腔臟器，CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)含氣團塊影（圖4），合并梗阻時出現(xiàn)液平；疝內(nèi)容物為實性，CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)或縱膈旁腫塊影，邊界清晰；當疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)時，CT 顯示為脂肪密度影；疝內(nèi)容物的體積較大時肺組織受壓不張，嚴重者縱膈向健側(cè)位；胸腹膜裂孔疝可見發(fā)育不良肺組織及肺動脈。

3 討 論

小兒先天性膈疝是在胚胎期膈肌發(fā)育不全或缺損，腹腔臟器通過膈肌缺損或薄弱處進入胸腔而形成。重型者常伴肺及肺動脈發(fā)育不良，呈萎縮狀。臨床有呼吸困難、發(fā)紺、嘔吐，患側(cè)叩診鼓音，可聞及腸鳴音，心濁音界和心尖搏動移向?qū)?cè)，腹部較小而凹陷呈舟狀腹。

膈疝的臨床癥狀、體征與進入胸腔內(nèi)容的種類、數(shù)量、以及壓迫臟器的程度有密切關(guān)系，下列情況應考慮膈疝的可能[2-5]：①急性新生兒呼吸窘迫和青紫，喂奶嘔吐、嗆咳；幼兒和兒童反復咳嗽、氣促、隨體位變動呼吸困難，進食后嘔吐和嗆咳。②單側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，有腸鳴音及氣過水音。③無感染癥狀，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腸梗阻癥狀，腹部平軟與腸梗阻癥狀體征不符。④飽食后胸腹部不適，腹痛須行走、站立緩解癥狀。

胸部（含上腹部）正側(cè)位X線和胸部透視是快捷簡便、價格低廉，能提示診斷；透視能觀察患側(cè)膈肌位置、形態(tài)、輪廓及運動，了解膈上疝囊隨呼吸運動、體位改變其大小、密度、位置變化情況。但本組36 例胸片檢查，確診22例， 準確率僅61.1%。漏診9例，誤診5例。漏診誤診率較高。

本研究中鋇餐（鋇灌腸）28例，24因有空腔臟器嵌入胸腔內(nèi)而確診，鋇餐準確率為85.7%。并發(fā)現(xiàn)合并腸旋轉(zhuǎn)不良2例，先天性巨結(jié)腸1例，腸固定不良2例，胃扭轉(zhuǎn)5例。檢查由此可見，當膈疝內(nèi)容物為消化道空腔臟器時，鋇餐或鋇灌腸確診率100%。可以初步了解疝內(nèi)容物構(gòu)成、膈肌缺損的部位、范圍，有無繼發(fā)梗阻或（和）合并其他消化道畸形；并能動態(tài)觀察胃腸道運動、功能情況，對小兒先天性膈疝準確分類分型，尤其對CT、X線易漏診滑動型食管裂孔疝極具診斷價值。但對疝內(nèi)容物為實性組織診斷價值不大[6,7]。

本研究的17 例患者中15 例確診，準確率88.2 %，只要膈上存在固定疝囊均能明確診斷；疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、肝、脾、腎臟等實性臟器時，CT 檢查優(yōu)于鋇餐和鋇灌腸，并能明確疝孔位置、大小形態(tài)、疝內(nèi)容物成分及胸腔受壓或發(fā)育不全的肺葉和發(fā)育不良的肺動脈等情況。但對滑動型食管裂孔疝診斷價值及胃腸道功能了解有一定的限度。

綜上所述，影像學檢查對小兒先天性膈疝診斷有重要價值。鋇餐應為小兒先天性膈疝的首選檢查方法，X線可作為篩查，CT用于鋇餐的補充。

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