摘要：目的 分析肺動(dòng)脈栓塞死亡的臨床病理特點(diǎn)，探究如何早期診斷肺血栓栓塞癥。方法 對(duì)本人近幾年來(lái)收集的7例肺動(dòng)脈栓塞死亡的患者進(jìn)行臨床資料及法醫(yī)病理解剖進(jìn)行分析，其中醫(yī)療糾紛1例，非法行醫(yī)1例，車(chē)禍5例。結(jié)果 1例患者的右心室、肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈有長(zhǎng)條狀大塊狀纖維素性血栓，死因系深靜脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞死亡；1例患者肺動(dòng)脈干內(nèi)被一長(zhǎng)條狀纖維素性血栓堵塞，死因系肺動(dòng)脈栓塞死亡；5例為車(chē)禍?zhǔn)軅?，均為多發(fā)性損傷，有重型顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、腹腔臟器破裂或挫傷、骨盆骨折、下至骨折等。結(jié)論 肺動(dòng)脈栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，如不及時(shí)治療，其病死率高達(dá)30%，比經(jīng)過(guò)治療病例的病死率高l0倍，其并發(fā)癥如右側(cè)心力衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞、慢性肺動(dòng)脈栓塞是死亡的主要原因。

關(guān)鍵詞：肺血栓栓塞癥；多層螺旋CT；診斷

肺動(dòng)脈栓塞是由于血流瘀滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷等因素形成深靜脈血栓，血栓脫落而引起急性肺栓塞，并可引起急死，因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、腹部手術(shù)、骨盆骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折、妊娠分娩、靜脈曲張等均容易誘發(fā)靜脈血栓形成。筆者對(duì)在近幾年尸檢時(shí)遇見(jiàn)的7例肺動(dòng)脈栓塞死亡案例分析，以期為臨床醫(yī)學(xué)診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 近幾年來(lái)收集7例肺動(dòng)脈栓塞死亡的案件，其中醫(yī)療糾紛1例，非法行醫(yī)1例，車(chē)禍5例。年齡35～83歲，男性5例，女性2例。受傷至死亡時(shí)間為12d～2個(gè)月。

1.2臨床癥狀 根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)有輕重之分：小的動(dòng)脈栓塞以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主，起病突然的患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀的患者，極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛；大的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。

1.3尸檢方法 尸檢常規(guī)取材，10%福爾馬林液固定，石臘包埋，LEICA RM2015型切片機(jī)切片，H.E染色，ofympus顯微鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1非法行醫(yī) 本次分析案例中，非法行醫(yī)案例1例，患者李某某，男，51歲，因施工時(shí)高墜摔傷右膝關(guān)節(jié)，MRI報(bào)告：①右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（3級(jí)）；②右膝后交叉韌帶上段撕裂。傷者在市級(jí)醫(yī)院治療半月后出院回家休養(yǎng)，傷后21d聽(tīng)信祖?zhèn)髅胤饺ヒ挥吾t(yī)處要求治療，游醫(yī)在聽(tīng)取傷者的情況后承諾包好，讓傷者躺在床上，猛然屈曲其膝關(guān)節(jié)，第一次傷者喊疼，第二次傷者出現(xiàn)大汗淋漓，面色發(fā)黃，數(shù)分鐘呼吸心跳停止。尸檢見(jiàn)：除急死的常見(jiàn)征象外，右心室、肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈有長(zhǎng)條狀大塊狀纖維素性血栓，死因系深靜脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞死亡。

2.2醫(yī)療糾紛 本次分析案例中，醫(yī)療糾紛案例1例，患者趙某某，男，53歲，因車(chē)禍致骨盆骨折在一鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院治療，用了3d抗凝藥物后停用，臥床治療12d時(shí)突然出血心率驟減慢，隨即消失，自主呼吸消失，脈搏消失，血壓測(cè)不到，給予心腦肺復(fù)蘇搶救治療無(wú)效死亡。尸檢除車(chē)禍造成的表皮損傷及右側(cè)髂骨、髖臼粉碎性骨折，右恥骨下支骨折外，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干內(nèi)被一長(zhǎng)條狀纖維素性血栓堵塞，很明顯，死因系肺動(dòng)脈栓塞死亡。

2.3車(chē)禍 本次分析案例中，車(chē)禍案例5例，為車(chē)禍?zhǔn)軅?，均為多發(fā)性損傷，有重型顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、腹腔臟器破裂或挫傷、骨盆骨折、下至骨折等。

3 討論

上述案例共同的特點(diǎn)：①入院后未用或短期應(yīng)用抗凝藥物，出凝血檢查不到位；②腦外傷、胸部外傷掩蓋體征；③發(fā)病突然，突然出血心率驟減慢，隨即消失，幾乎同時(shí)自主呼吸消失，脈搏消失，血壓測(cè)不到，給予心腦肺復(fù)蘇搶救治療無(wú)效。

肺栓塞（pulmonary embolism，簡(jiǎn)稱(chēng)pe）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗塞。由于肺動(dòng)脈栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，如不及時(shí)治療，其病死率高達(dá)30%，比經(jīng)過(guò)治療病例的病死率高l0倍，其并發(fā)癥如右側(cè)心力衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞、慢性肺動(dòng)脈栓塞是死亡的主要原因[1-3]。

如何早期診斷肺血栓栓塞癥？研究表明要觀察了肺血栓栓塞癥后早期血LDH同工酶與D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化，探討其早期診斷價(jià)值[4]肺動(dòng)脈栓塞預(yù)后通常認(rèn)為肺動(dòng)脈血管造影是診斷肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著C T技術(shù)的進(jìn)步，64層螺旋C T在肺動(dòng)脈栓塞的診斷（栓塞部位、類(lèi)型、程度等）及預(yù)后評(píng)估方面（栓塞動(dòng)脈再通狀況、右心功能改變等）已基本取代其他方法而成為首選，可確保肺動(dòng)脈栓塞患者得到及時(shí)有效的治療[5]。

尤其是對(duì)胸腹部、下肢外傷、長(zhǎng)期臥床患者常規(guī)凝血試驗(yàn)、預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，定期查出凝血時(shí)間。肺血栓栓塞癥是臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅著患者的生命和健康。早期診斷、早期治療、改善預(yù)后，是臨床工作者面臨的重大問(wèn)題。

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編輯/王敏