摘要：目的 探討軟組織內(nèi)異物的診斷和治療。方法 對(duì)2002年～2009年本院外科收治的98例軟組織內(nèi)異物的診斷治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 98例軟組織內(nèi)異物病例中有76例在傷后清創(chuàng)術(shù)中取出全部異物，15例在傷后半年內(nèi)因并發(fā)癥而就診后手術(shù)取出異物，有7例病例因散在多個(gè)異物，位置較深難以定位，手術(shù)困難而未能全部取出。結(jié)論 ①金屬性異物的診斷和治療基本為100%和98%，診斷依靠病史、體征及X線攝片。非金屬異物的診斷則相對(duì)困難，有時(shí)必須借助超聲的診斷，其確診率為88%，首診摘除率為65%。②工作中詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體、與放射科醫(yī)師的密切配合、采用恰當(dāng)?shù)臉?biāo)記及定位方法是提高治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：體內(nèi)軟組織異物；外傷性；定位；手術(shù)

外傷在外科疾病中占有較高的比例，尤其是外傷后合并體內(nèi)異物較多，對(duì)于大部分體內(nèi)異物經(jīng)查體及X線攝片或B超檢查而確診，經(jīng)標(biāo)記和定位后能順利取出異物，但對(duì)一些較小、散在、深部的金屬類異物或大部分非金屬類異物，在手術(shù)時(shí)則相對(duì)困難。本院從2002年～2009年收治和治療了部分體內(nèi)軟組織異物患者，不包括胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)及顱內(nèi)異物，取得了良好效果：

1 臨床資料

本組男性69例，女29例。年齡4～71歲，平均年齡36.5歲。其中金屬性異物64例：鳥槍彈丸6例，鐵屑31例，針12例，釘子8例，斷刀片3例，金屬工具碎片2例，魚鉤2例；非金屬異物34例：玻璃、瓷片碎片12例，石沙碎粒6例，鉛筆芯4例，竹、木簽9例，煤炭碎屑3例。異物存留部位依次為手、上臂、足、下肢、臀部、前胸腹部、肩背部、頸項(xiàng)頭部。

2結(jié)果

軟組織內(nèi)異物的診斷通過詳細(xì)詢問病史、細(xì)致查體、并與放射科醫(yī)師密切配合，攝出正確的透視或X線片做出。治療首先要有精準(zhǔn)的定位，正確的標(biāo)記，合適的手術(shù)方案。筆者在治療中體會(huì)到，大部分異物位置表淺，傷口內(nèi)直視可見，血管鉗可觸及，清創(chuàng)術(shù)中直接清除；部分病例在X線或B超下直視摘除，共91例，其中76例在傷后清創(chuàng)術(shù)中全部取出異物，15例在傷后6個(gè)月內(nèi)因并發(fā)癥而就診后手術(shù)取出異物，有7例因異物多個(gè)、散在、位置較深未能全部取出，未取出異物患者2年隨訪無明顯并發(fā)癥發(fā)生。金屬性異物的診斷比較容易，本組中有64例在X線下定位，體表標(biāo)記，手術(shù)中清除。有3例因異物因位置較深，且為多個(gè)，難以定位，未能全部取出。診斷率100%，治療率98%，診斷依靠病史、體征及X線。非金屬異物的診斷則相對(duì)困難，有時(shí)必須借助超聲診斷。本組中34例，有13例異物表淺，術(shù)中直接清除，有12例在X線下有顯影而獲得定位，直視中或血管鉗鉗夾摘除。有9例在X線下不顯影，使用B超探查發(fā)現(xiàn)異物3例，靠術(shù)中沿創(chuàng)洞周圍摸探及反復(fù)沖洗、擠壓、擴(kuò)創(chuàng)、放大鏡觀察等措施清除，其中有4例多個(gè)異物未能全部取出?；颊呤状尉驮\時(shí)，由于部分非金屬異物在X線下不能顯影，B超技術(shù)匱乏，大、中型設(shè)備缺乏，患者體征不明顯，診斷困難，15例患者在傷后6個(gè)月內(nèi)因并發(fā)癥而就診后手術(shù)取出異物。非金屬異物的診斷率為88%，首次就診治療率不到65%。

3討論

軟組織內(nèi)金屬異物種類頗多，如折斷在軟組織內(nèi)的注射針、縫針、針灸針、魚鉤和遺留在軟組織內(nèi)的槍彈、彈片、鐵片等。四肢上的金屬異物不在重要部位，或金屬異物較小、散在、深淺不一，不引起任何癥狀者，一般不用取出，以免加重?fù)p傷。但對(duì)較大的金屬異物，且位于神經(jīng)、血管或關(guān)節(jié)附近者；金屬異物雖?。ㄈ缤尾繑噌樀龋鸢Y狀，或可向四周移動(dòng)，妨礙勞動(dòng)或日常生活者，就必須取除。術(shù)前正確定位是取出軟組織金屬異物的重要步驟。可捫及的淺在異物，定位比較簡(jiǎn)單；較淺的深部異物，可從傷側(cè)切入；有時(shí)異物深達(dá)肢體對(duì)側(cè)，應(yīng)在對(duì)側(cè)切入取出。一般需先在X線透視下定位，看異物位于正、側(cè)位各在什么位置，然后再轉(zhuǎn)動(dòng)軀干或肢體，再看金屬異物距皮膚最近的一點(diǎn)在什么地方，將該點(diǎn)做好標(biāo)記，最好能包括鄰近體表明顯的骨性標(biāo)志，依該點(diǎn)切入。取出金屬異物雖屬比較小的手術(shù)，但由于個(gè)別異物細(xì)小，手術(shù)不定型，術(shù)中常因找不到而進(jìn)退兩難，加之金屬異物散在、多個(gè)、流動(dòng)性等特點(diǎn)，處理起來往往較棘手，既費(fèi)時(shí)又難以成功，是亟待解決的難題。筆者總結(jié)幾點(diǎn)定位方法，不妨參考。①手指定位法[1，2]；②美藍(lán)法[3]；③注射器針頭定位法；④三位立體定位器定位法[4]。美藍(lán)法可因美藍(lán)向組織間隙擴(kuò)散及手術(shù)創(chuàng)面出血均可影響手術(shù)成功。三位立體定位器定位法不夠直接，手法不易掌握且需要特殊器材。手指定位法和注射器針頭定位法簡(jiǎn)單且易掌握，為臨床常用。當(dāng)然，術(shù)前定位時(shí)，估計(jì)異物位置較深，取出有困難，可在X透視下取出，但只限在異物周圍無重要組織時(shí)應(yīng)用。如附近有重要血管、神經(jīng)，則不宜應(yīng)用，以免受到損傷，應(yīng)在術(shù)前妥善定位，將異物充分暴露，在直視下取出[5]。手術(shù)時(shí)除把術(shù)前正確定位作為指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行的途徑外，術(shù)中還要耐心仔細(xì)，輕柔操作，切忌粗暴用力觸摸，以免把斷針由淺層推向深層，造成位置移動(dòng)，增加取針難度。

有些非金屬異物在X線下不顯影，可以采用B超探測(cè)，Turen J[6] 認(rèn)為超聲檢查對(duì)非金屬性異物敏感性更高，不少作者認(rèn)為超聲可作為診斷異物的首選方法，且在超聲引導(dǎo)下摘除異物操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、無損傷、適應(yīng)癥廣、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，我們?cè)囉贸曁讲閄線下不顯影異物9例，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)3例，成功摘除。CT、MRI 是診斷異物可靠的辦法，但費(fèi)用高，基層醫(yī)院不能普及。

手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后8h內(nèi)進(jìn)行，麻醉通常采用局部或神經(jīng)阻滯麻醉。良好的麻醉能減輕疼痛，有利于患者與醫(yī)生配合，利于手術(shù)中異物的探查。當(dāng)異物取出后，大部分傷口經(jīng)清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)后可作Ⅰ期縫合，少數(shù)傷口較深或軟組織挫傷重者，清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)后可敞開引流，延期作Ⅱ期縫合。對(duì)于早期（24h內(nèi)）就診的患者，應(yīng)適量注射破傷風(fēng)抗毒素；對(duì)于并發(fā)感染者，應(yīng)先控制感染后擇期取出異物。

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編輯/王海靜