摘要：目的 分析經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的臨床效果。方法 采用經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO患者12例，男8例，女4例，平均年齡28（8～45）歲，其中左側(cè)7例，右側(cè)5例，重度腎積水9例，中度腎積水3例。結(jié)果 12例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。平均手術(shù)時(shí)間120（95～230）min，平均出血量25（15～45）ml，術(shù)后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，術(shù)前有患側(cè)腰部脹痛癥狀均減輕或消失，術(shù)后平均住院時(shí)間9.3（8～11）d。術(shù)后5～8w拔除雙J 管，無特殊不適，12例隨訪6～48個(gè)月，行彩超及CT等影像學(xué)檢查，腎積水消失4例，腎積水明顯減輕8例。結(jié)論 經(jīng)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻術(shù)野清晰，未進(jìn)入腹腔，易于縫合，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療UPJO較為理想的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：腎盂輸尿管連接部梗阻；后腹腔鏡術(shù)；離斷式腎盂成形術(shù)

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是泌尿外科常見疾病，手術(shù)方式很多，傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用開放離斷式腎盂成形術(shù)，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，而經(jīng)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)因其更符合泌尿外科醫(yī)師的手術(shù)入路習(xí)慣，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。有可能逐漸取代開放手術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組UPJO并腎積水患者12例，男8例，女4例，平均年齡28（8～45）歲，其中左側(cè)7例，右側(cè)5例，病程3w～4年，均為間斷性腰部或腹部脹痛不適就診，均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVU）和（或）CT尿路造影（CTU）、磁共振水成像（MRU）檢查提示UPJO，重度腎積水9例，中度腎積水3例。

1.2 方法 均采用氣管內(nèi)麻醉，留置導(dǎo)尿管。健側(cè)臥位、腰抬高。于髂嵴上緣2cm與腋中線交點(diǎn)處作2cm橫形切口，切開皮膚后用兩把彎鉗交替鈍性分開達(dá)腰背筋膜后，示指進(jìn)入腹膜后間隙分離后，置入自制氣囊擴(kuò)張管，注水或氣500～700ml，維持約1min后拔出氣囊。然后示指引導(dǎo)下于腋前線第十二肋下2cm和腋后線第十二肋下骶棘肌外緣處分別置入套管。髂嵴上緣套管置入300腹腔鏡，注入二氧化碳，后腹腔氣腹壓力14mmHg。用超聲刀清理腹膜外脂肪后再切開腎周筋膜，沿腰大肌分離輸尿管上段，再沿輸尿管充分顯露出腎盂輸尿管連接部以及近端腎盂。采用Anderson-Hynes離斷術(shù)，距腎竇處約2cm用剪刀剪裁多余的腎盂使其成為漏斗形，輸尿管上段先用剪刀橫剪開約半周后再縱形剪開約1.5cm，之后作腎盂輸尿管吻合，采用4-0微喬線間斷全層縫合腎盂瓣的下角和輸尿管劈開處的下角，先間斷全層縫合吻合口后壁，插入5F或7F雙J管后再縫合吻合口前壁。吻合口縫合近結(jié)束時(shí)再切除UPJ，使吻合口呈漏斗形，然后連續(xù)縫合關(guān)閉腎盂切口。無張力吻合完畢后，取出剪裁的UPJ標(biāo)本，降低氣腹壓力確保無出血后常規(guī)留置引流管一根。退出套管，縫合切口。術(shù)后4～6d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7～8d拔除尿管，術(shù)后5～8w膀胱鏡下拔除輸尿管雙J管。術(shù)后3月及6個(gè)月后復(fù)查B超及IVU等。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間95～230min，平均120min，術(shù)中出血量15～45ml，平均25ml，術(shù)后4～6d拔除引流管，7～8d拔除尿管，切口均一期愈合，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，無漏尿發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間8～11d，平均9.3d，術(shù)后5～8w拔除雙J 管，患側(cè)腰部脹痛癥狀均減輕或消失，無特殊不適，12例隨訪6～48個(gè)月，平均23個(gè)月，行彩超及IVU等影像學(xué)檢查提示腎積水消失4例，腎積水明顯減輕8例，腎功能恢復(fù)，無吻合口狹窄。

3討論

離斷式腎盂成形術(shù)近幾十年來一直是腎盂輸尿管連接部狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，該方法可去除病變的腎盂輸尿管連接部，實(shí)現(xiàn)粘膜對(duì)粘膜的吻合，縮小擴(kuò)張的腎盂，同時(shí)可去除并發(fā)的腎盂結(jié)石，分離迷走血管或粘連的纖維疤痕，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便易掌握，手術(shù)成功率達(dá)86%～99%[2]。

我院用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）12例，體會(huì)如下：①后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)入路更為直接便捷，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小、可避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥和如果出現(xiàn)漏尿相對(duì)范圍局限的優(yōu)點(diǎn)。②本組最小年齡8歲，利用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)入路取得成功，手術(shù)中無明顯感覺空間狹小的問題。③腎盂輸尿管連接部的剪切和縫合為手術(shù)的關(guān)鍵步驟，根據(jù)剪切可分為離斷式成形術(shù)和非離斷式成形術(shù)兩類，離斷式成形術(shù)適合于嚴(yán)重積水的腎盂輸尿管連接部狹窄或存在異位血管者。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)可徹底切除病變組織。故術(shù)前行腎CT增強(qiáng)，了解異位腎血管及腎積水程度對(duì)于術(shù)式的選擇有重要的意義。范志強(qiáng)等[3]認(rèn)為對(duì)于UPJO腎下極異位血管的處理，血管較細(xì)小的可以切斷，對(duì)于較粗大的迷走血管則需鉗夾數(shù)分鐘后觀察腎下極血供，若無較大面積缺血可以剪斷，否則應(yīng)移位于血管前吻合。④由于腹腔鏡下不便用縫線將預(yù)剪裁的腎盂輸尿管作標(biāo)記，因此在剪裁腎盂時(shí)，采用保持腎盂輸尿管暫時(shí)不完全離斷，需等待腎盂瓣下角與輸尿管縱形劈開的最低處吻合后，再將腎盂剪裁并切斷狹窄段輸尿管，可避免吻合時(shí)輸尿管發(fā)生扭曲和旋轉(zhuǎn)，注意保持無張力吻合[4]，隨著手術(shù)熟練程度的提高，后腹腔鏡手術(shù)治療UPJO有望取代開放手術(shù)，成為UPJO治療的最佳選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅驊.泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.175.

[2]黎介生.吳孟超.手術(shù)學(xué)全集（泌尿外科卷）[M].人民軍醫(yī)出版社，1996.136.

[3]范志強(qiáng)，劉中華，周瑞錦，等。后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連部梗阻狹窄[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，7（3），754-756.

[4]侯小飛，馬潞林，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)[M]//馬潞林，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007；177-200.

編輯/王海靜