在20世紀(jì)初期，甲狀腺切除術(shù)最大的并發(fā)癥是出血和術(shù)后感染，并且還有很多手術(shù)死亡的病例。隨著對局部解剖認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)操作的熟練，因甲狀腺切除手術(shù)所致死亡的病例已甚少報(bào)道。取而代之最多的是喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等。近年來，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的提高[1]，頸清掃術(shù)的增多，副神經(jīng)損傷、乳糜瘺等并發(fā)癥也不少見?，F(xiàn)將與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥之防治列舉如下：

1喉返神經(jīng)損傷

在甲狀腺癌手術(shù)過程中，最能引起手術(shù)醫(yī)生的特別注意的是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷，即使這樣，術(shù)中損傷仍常有報(bào)道，而且為最常見的并發(fā)癥之一。

損傷神經(jīng)的原因主要有術(shù)中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血、神經(jīng)變異、神經(jīng)與周圍組織粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清、操作粗暴、分離欠細(xì)致，大束血管神經(jīng)一并結(jié)扎、過度牽拉腺體、腺體切除后，處理腺體殘端時(shí)誤縫誤扎神經(jīng)等。因此，要求術(shù)者操作應(yīng)精細(xì)、耐心，術(shù)野應(yīng)清晰、層次要清楚。少量滲血可壓迫止血，不要急于結(jié)扎止血。遇明顯血管出血甚至大出血時(shí)，在負(fù)壓吸引配合下看清出血點(diǎn)后鉗夾止血，不要盲目鉗夾或大塊組織結(jié)扎。暴露腺體時(shí)，不宜過度牽拉甲狀腺，行腺葉次全切除時(shí)，注意保留腺體背面的包膜，殘面止血時(shí)，避免過深鉗夾或縫扎；腺葉全切時(shí)，宜在離斷峽部后，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)緊貼真包膜剝離甲狀腺背側(cè)。處理甲狀腺上極和下極血管時(shí)，應(yīng)緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈及分支，在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉穿行時(shí)，暴露神經(jīng)與結(jié)扎血管應(yīng)交替進(jìn)行。當(dāng)某葉腫瘤可疑癌變時(shí)，應(yīng)常規(guī)行此腺葉的全切除術(shù)，以避免二次手術(shù)[2]。

2喉上神經(jīng)損傷

臨床上喉上神經(jīng)損傷（外側(cè)支）更常見，多由于損傷后癥狀輕微，較快恢復(fù)，未引起重視而已。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷可導(dǎo)致聲帶松弛，發(fā)聲音調(diào)降低，發(fā)音易疲勞。

喉上神經(jīng)損傷無特殊處理，由于癥狀較輕，多可在保守治療一段時(shí)間后通過健側(cè)代償而使癥狀基本緩解。術(shù)后應(yīng)禁飲流質(zhì)，局部可以用熱敷、理療等方法，嗆咳、誤咽等癥狀多可緩解。手術(shù)修復(fù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用有望為喉上神經(jīng)損傷的治療開創(chuàng)新徑，如喉上神經(jīng)端端吻合術(shù)，神經(jīng)減壓術(shù)，頸叢與喉上神經(jīng)吻合術(shù)等，但由于喉上神經(jīng)較細(xì)小，這些技術(shù)的開展仍在摸索試行中。

3喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)同時(shí)損傷

很少見。同側(cè)的喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)其表現(xiàn)要較單側(cè)喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重，故應(yīng)特別注意。由于環(huán)甲肌不能活動(dòng)，喉鏡檢查時(shí)聲帶非?？拷粋?cè)，沒有任何內(nèi)收動(dòng)作，患者可表現(xiàn)為呼吸喘憋（吸氣困難）、陣發(fā)性咳嗽和飲水嗆咳。一側(cè)喉返神經(jīng)合并雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷可致失聲常需再手術(shù)干預(yù)。

4副神經(jīng)及其他神經(jīng)損傷

副神經(jīng)主要支配斜方肌的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)典的頸清掃術(shù)包括切除副神經(jīng)，副神經(jīng)切除或損傷后易出現(xiàn)\"副神經(jīng)綜合征\"：肩部及患側(cè)上肢無力，冠狀平面外展受限，肩部下垂和疼痛，患者在功能、外觀上都受到影響。目前常規(guī)頸清掃術(shù)多保留副神經(jīng)。

當(dāng)癌腫侵犯必需切除副神經(jīng)或手術(shù)意外損傷副神經(jīng)時(shí)，手術(shù)后第2w應(yīng)開始功能訓(xùn)練。理療可做為恢復(fù)肩部功能的一個(gè)措施，但往往收效不大，有些患者需使用吊帶，也有人認(rèn)為手術(shù)中可做副神經(jīng)移植，或加以懸吊肩部的手術(shù)，以減輕肩功能的損害。還有作者用胸壁或上背部帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移到頸部手術(shù)所致的缺損區(qū)以代替斜方肌的功能。

頸清掃術(shù)時(shí)還可造成其他神經(jīng)損傷，如面神經(jīng)分支、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等，這些神經(jīng)損傷后可產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，無需特殊處理。關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防其發(fā)生。除非轉(zhuǎn)移灶已侵犯這些神經(jīng)，否則應(yīng)盡可能保留能夠分離的神經(jīng)。

5甲狀旁腺功能低下

甲狀旁腺功能低下也是甲狀腺癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為低鈣血癥。此并發(fā)癥的發(fā)生與許多因素有關(guān)。發(fā)生率為1.2%～40%。手術(shù)中甲狀旁腺的挫傷、血供受阻或誤切是主要原因。暫時(shí)性的低鈣血癥更為常見，與手術(shù)范圍的大小、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、有功能的旁腺體殘留量關(guān)系很大。

暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退可不必治療。甲狀旁腺自體移植在部分患者有效。不能進(jìn)行移植的患者需終生口服維生素D治療。在飲食鈣攝入變化很大或不足的病例可加用口服鈣鹽。治療的目的是維持血鈣在避免發(fā)生低鈣血癥癥狀的最低水平，因?yàn)闆]有PTH，腎臟鈣排泄在任何濾過負(fù)荷時(shí)都將增加（且有發(fā)生腎石癥的可能）。應(yīng)監(jiān)測血鈣、尿鈣及腎功能。手足抽搐發(fā)作時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)1～2h后重復(fù)，術(shù)后一過性甲狀旁腺功能減退，數(shù)天到2w內(nèi)甲狀旁腺功能可望恢復(fù)。間歇期注意攝入高鈣、低磷食物；永久性甲狀旁腺功能低下時(shí)需長期口服鈣劑，服用鈣元素1～2g/d（1g鈣元素需乳酸鈣7.7g，葡萄糖酸鈣11g，氯化鈣3.7g，碳酸鈣2.5g）；單用鈣劑不佳時(shí)，需加用維生素D制劑。常用劑量為維生素D33萬～10萬IU/d。維生素D2即麥角骨化醇（一般來講，50000單位/d）要比其代謝產(chǎn)物1，25（OH）2D（0.25ρg/d）價(jià)廉。后者在理論上具有作用快的優(yōu)點(diǎn)（如過量中毒，停藥后其積蓄作用消失也快），但在恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下，維生素D2也是很有效的。目前市售含鈣及維生素D的藥物有鈣爾奇D、凱思立D等。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉志民，張峰，張洪勤主編.內(nèi)分泌外科學(xué)[M].第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：46-48.

[2] El-Zohairy M， Zaher A.Re-operation for the Treatment of well Differentiated Thyroid Cancer： Necessity，Safety and Impaction on Further Management[J].J Egypt Natl Canc Inst， 2004，16（3）：130-136.

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