摘要：股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，身體狀況較差者不適宜手術(shù)，只能采取保守治療以及加強(qiáng)護(hù)理等非手術(shù)措施的方法。我科一高齡重癥患者已臥床4年余，合并多種慢性疾病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，并發(fā)股骨粗隆間骨折后，我們從基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚牽引護(hù)理、體位護(hù)理等方面進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，使患者得以較快愈合，無并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：長期臥床；高齡重癥；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是由股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位所發(fā)生的骨折。粗隆間部位的骨質(zhì)為海綿質(zhì)骨，且老年人骨質(zhì)疏松，輕度間接外力即可導(dǎo)致骨折。對于一些高齡、體質(zhì)太差、長期臥床肢體無法活動的患者，患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、心肺功能差的患者，或骨質(zhì)疏松很嚴(yán)重，內(nèi)固定也難以固定等情況，也只能采取加強(qiáng)護(hù)理等非手術(shù)措施的方法[1]。由于老年人全身各系統(tǒng)生理功能老化，再加上骨折的打擊和骨折后需長期臥床及保持被動體位，骨折后易合并一些危及生命的并發(fā)癥，從而增加了護(hù)理難度[2]。尤其同時合并有高血壓、心臟病、哮喘、糖尿病等，很容易引起心腦血管疾病、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等各種并發(fā)癥，因此，加強(qiáng)護(hù)理對促進(jìn)愈合和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。2007年9月我科收治1例腦梗塞高齡患者，現(xiàn)臥床5年余。2012年12月26日給予翻身叩背時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊，X光片確診為右股骨粗隆間骨折（病理性），給予持續(xù)右下肢皮牽引治療，其病情較重、病史復(fù)雜，護(hù)理難度極大，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極治療護(hù)理，病情得以較快穩(wěn)定，兩周后局部包塊消失，無紅腫熱痛，兩月后X片示骨折端愈合良好，無其他并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下：

1 臨床資料

患者，男，96歲，于2007年9月13日因語言障礙、左側(cè)肢體活動不靈診斷為\"腦梗塞\"收住我科，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)放射冠區(qū)腔隙灶；老年性腦萎縮。住院后給予脫水、改善腦循環(huán)代謝及防止感染等治療，病情尚穩(wěn)定，但肢體癥狀無明顯減輕?；颊呒韧蟹盗餍允彻苎准笆彻芰芽尊?、心肌梗塞、慢性支氣管炎等病史，在5年住院期間因受涼或誤吸曾多次出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)。2009年6月因反復(fù)誤吸致發(fā)熱、吸入性肺炎而行鼻飼管置管，鼻飼飲食。2012年10月12日再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰，給予抗生素治療，29日復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆憾秃羲?，?0月30日緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗生素控制感染，于11月15日行氣管切開術(shù)。2012年12月26日，給予翻身時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝外側(cè)包塊，經(jīng)X線檢查及骨科會診，確診為右股骨粗隆骨折（病理性）、骨質(zhì)疏松癥。即給予持續(xù)右下肢皮牽引治療、營養(yǎng)支持。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，病情較快穩(wěn)定，骨折愈合良好。

2 護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理 病區(qū)創(chuàng)造一個清潔、安靜、安全的環(huán)境。保持空氣新鮮，通風(fēng)2次/d，30min/次，盡可能使病室溫度達(dá)18～22℃，濕度達(dá)60～70%。根據(jù)患者復(fù)雜危重的病情，及時調(diào)整護(hù)理等級，必要時給予特級護(hù)理。及時給予治療和各項生活護(hù)理，并隨時觀察患者生命體征、全身癥狀及局部皮牽引情況，并將病情變化及時記錄、報告醫(yī)生。

2.2 體位護(hù)理 無論牽引還是小夾板固定，體位護(hù)理是股骨粗隆間骨折的重要護(hù)理內(nèi)容。在牽引的第1～2w，此期為新鮮骨折期應(yīng)以制動、止痛為主，為使局部肌肉松弛，患者作肢體牽引時，下肢各關(guān)節(jié)應(yīng)稍屈曲外展，防止內(nèi)外旋活動。蓋被不能壓在腳上，以免導(dǎo)致患肢外旋[3]?；贾糜谕庹?0～15°中立點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)保持90°背伸位，足跟墊小棉圈，以保持正常功能位[4]。平臥時，在兩大腿之間夾一個枕頭，以控制患肢內(nèi)收。體位不當(dāng)易造成骨折重疊移位或成角畸形而導(dǎo)致治療失效。處理大小便和更換床單時，先取下牽引物及腿套，請陪護(hù)及家屬協(xié)助，3～4人共同完成，使腿部與身體成直線，動作輕柔，不可使髖膝關(guān)節(jié)彎曲或動作過猛。完成后，盡快回復(fù)右下肢的外展內(nèi)旋位，并加以固定。早期應(yīng)盡量減少更換床單等搬動患者的活動。

2.3皮牽引的護(hù)理 首先應(yīng)正確使用牽引裝置，保持牽引裝置正確、有效，牽引重量不隨意增減，注意觀察有無松脫，經(jīng)常觀察患肢血運(yùn)、皮溫、足背動脈搏動以及感覺，在足部墊砂袋防足下垂；在膝外墊棉墊防腓神經(jīng)受壓；在牽引架與大腿小腿接觸處墊海綿墊或用棉線毛巾包裹，防止局部壓力過大使血運(yùn)減少導(dǎo)致壞死和皮膚破損。患者應(yīng)仰臥抬高床尾15°-30°，患肢需保持外展中立位，保持牽引繩與患肢的長軸一致，保持針眼處清潔，可用75%乙醇滴入，1～2次/d，以防感染[5]。

2.4皮膚護(hù)理 老年股骨粗隆骨折手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。該老年患者本身長期臥床，存在發(fā)生壓瘡的危險，加之骨折后不宜頻繁搬動，長期受壓部位更易發(fā)生危險，尤其骶尾部及足跟部。使用軟墊科學(xué)安置體位，根據(jù)體位安置原則安置體位，搬動時先抬高患者再移動患側(cè)臀部，健側(cè)肩、臀、膝、足部墊軟墊避免直接拖、拉，減少剪切力和摩擦力的不必要損傷[6]。除保持床褥平整干燥外，可采用氣墊床、R型枕等護(hù)理用具協(xié)助，采取平臥位和左側(cè)臥位交替的方法，左側(cè)臥位1～2h，平臥位2～3h。左側(cè)臥位時，保持右腿與右側(cè)身體成直線，背下及臀下墊兩個R型枕，使身體受力受壓均勻。足踝部及大小腿用棉線毛巾包裹再固定腿套，并且定時松開牽引打開腿套觀察局部皮膚，防止受壓時間過長造成損害。

2.5預(yù)防感染 氣管切開、深靜脈置管處每日定時換藥，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。使用營養(yǎng)泵進(jìn)行恒溫恒速鼻飼飲食，適當(dāng)搖高床頭30°，喂水喂藥不超過100ml/次，喂后30min內(nèi)除非必要時，否則不可吸痰給予強(qiáng)烈刺激，防止返流和誤吸，預(yù)防肺部感染。每日晨晚間行會陰護(hù)理，適當(dāng)增加水的入量，記錄24h尿量，預(yù)防泌尿系感染。

2.6功能鍛煉及預(yù)防深靜脈血栓：加強(qiáng)患肢小腿肌肉收縮，健側(cè)肢體給予抬高、屈伸、蹬腿等被動活動，雙上肢進(jìn)行內(nèi)收、外展、向上伸展的活動。每6h進(jìn)行一次，預(yù)防深靜脈血栓，同時預(yù)防肢體廢用性萎縮。觀察肢體水腫程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈及感覺的情況，雙下肢進(jìn)行對比觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生反應(yīng)，及時處理[5]。

3 體會

該股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療的老年患者，臥床時間長，病史復(fù)雜、病情危重。精心護(hù)理在整個治療恢復(fù)過程中起著相當(dāng)重要的作用。在此過程中，全科人員根據(jù)患者的病情，找出主要的護(hù)理問題，實施科學(xué)護(hù)理，在機(jī)械通氣、鼻飼飲食、深靜脈置管基礎(chǔ)上，正確實施皮牽引治療和護(hù)理，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、體位護(hù)理，使病情盡快穩(wěn)定，并避免了各項并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]常樹松王玉蘭.高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療方法的研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（3）：180-184.

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[4]劉曉琴.老年股骨頸骨折患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7（1）：144-145.

[5]滕培蘭.30例老年股骨粗隆骨折患者手術(shù)中預(yù)防急性壓瘡的護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（11）：61.

編輯/許言