摘要：深入探討腹膜透析患者心血管預(yù)后的各種影響因素，對于防治心血管疾病的發(fā)生及進(jìn)展，提高PD患者的生存率具有重要意義。本文探討腹膜透析治療心血管并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)對策，現(xiàn)作如下闡述。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；心血管并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；對策

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要治療方法之一，改善了患者的生活質(zhì)量且延長了生命，但因此所帶來的并發(fā)癥尤其心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），嚴(yán)重影響了其遠(yuǎn)期生存率。故研究PD治療心血管并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素并提出一些對策，對提高患者的生存率有極其重要的意義。心血管疾病在PD患者中發(fā)生與其存在許多傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)[1]。

1 PD患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

1.1吸煙 一項(xiàng)來自挪威的大型、橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，吸煙大于25包/年發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)升高1.52倍，肥胖發(fā)生CKD的相對風(fēng)險(xiǎn)為1.77倍。

1.2高血壓 高血壓在ESRD患者中發(fā)病率較高，與心血管事件的死亡率相關(guān)。2009年一項(xiàng)隨機(jī)對照meta分析顯示維持性透析患者抗高血壓治療能夠減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率[2]。

1.3脂質(zhì)代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，亦是ESRD患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道長期PD患者脂質(zhì)代謝紊亂主要表現(xiàn)為高甘油三脂（TG）血癥，可適當(dāng)限制鹽、水的攝入和減少高滲透析液的應(yīng)用，避免飲酒和使用加重高甘油三脂血癥的藥物。

1.4左心室肥厚 近期研究顯示，隨著PD治療時(shí)間延長，尤其是RRF下降、喪失和腹膜超濾作用下降時(shí)，體內(nèi)容量負(fù)荷增加和出現(xiàn)高血壓，進(jìn)一步導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)及功能改變[3]。長期PD患者通常出現(xiàn)血壓增高及左心室體積（Left ventricular volume，LVM）指數(shù)增加，多普勒超聲表現(xiàn)為舒張期/心房充盈峰值比值明顯下降，而心房充盈分?jǐn)?shù)卻顯著上升，這些指標(biāo)變化不僅提示心臟舒張功能明顯下降，且進(jìn)一步證明LVM等心肌結(jié)構(gòu)改變是后果。

2 PD患者非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

2.1體液平衡紊亂 臨床研究表明容量負(fù)荷增高、高血壓與左心室肥大之間有明顯的相關(guān)性。臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)PD合并高血壓的患者，僅通過嚴(yán)格控制食鹽的攝入，不僅體重明顯下降，血壓也可以維持在正常水平[4]。因此，對于PD患者應(yīng)該重視對體液平衡紊亂的處理，以減少血壓控制不佳和左心竄肥厚的發(fā)生率。

2.2營養(yǎng)不良一炎癥一動脈粥樣硬化綜合征 炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良與心血管疾病常同時(shí)發(fā)生于PD患者，合稱為營養(yǎng)不良一炎癥一動脈粥樣硬化（MIA）綜合征，而炎癥因子是聯(lián)系三者的中心環(huán)節(jié)。研究認(rèn)為，腎臟清除率下降、慢性的細(xì)菌或病毒的感染、透析液的生物不相容性、腫瘤或不同并發(fā)癥相關(guān)的炎癥均可導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)。在PD患者中，炎癥和微炎癥狀態(tài)非常普遍，炎癥在營養(yǎng)不良一炎癥一動脈硬化這一惡性循環(huán)中起中心作用，雖然迄今為止仍沒有足夠的安慰劑對照的臨床試驗(yàn)來證實(shí)PD人群藥物干預(yù)微炎癥狀態(tài)是否有益，是否能夠提高生存率，但其在某些方面的觀察給了我們提示：①應(yīng)用過氧化物酶體增殖物激活受體（PPART）調(diào)節(jié)物治療PD患者值得期待；②應(yīng)用新的更好生物相容性PD液，能有效避免微炎癥狀態(tài)的發(fā)生；③阻斷腎素一血管緊張素系統(tǒng)（通過ACEI或ARB）對抗粥樣硬化可能發(fā)揮一定的作用。

2.3殘余腎功能減退 臨床上很多證據(jù)已經(jīng)證實(shí)殘余腎功能（RRF）對于透析患者尤其是PD患者的重要性。Wang等研究發(fā)現(xiàn)，在2年的觀察期內(nèi)，與有尿患者相比，無尿的PD患者病死率及心血管疾病的發(fā)生率均明顯上升，且存在更多的代謝、內(nèi)分泌并發(fā)癥，這些無尿患者往往存在心肌肥厚與心臟擴(kuò)大。而且RRF與左心室肥大（1eft ventricular hypertrophy，LVH）及細(xì)胞外容量呈負(fù)相關(guān)，且隨著腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）水平的下降，LVH不斷加重。

2.4腹膜超濾能力下降 Markus等對澳大利亞及新西蘭的PD患者的研究表明，高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)速率是影響腹透患者病死率的高危因素，在諸多死因中心血管疾病是主要的。然而隨著更多的新型腹透液和自動化腹膜透析機(jī)的臨床應(yīng)用，將有更多的方法來解決腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)患者的超濾能力下降問題，從而減少心血管危險(xiǎn)因素。ADMA對腎臟患者的心血管疾病的影響：有研究證實(shí)，初始動脈結(jié)構(gòu)正常的ESRD腹透患者比之研究開始時(shí)已有動脈結(jié)構(gòu)異常的患者更易發(fā)生頸總動脈硬化。

2.5非對稱性二甲基精氨酸（ADMA） ADMA是內(nèi)源性一氧化氮合成酶（NOS）的抑制劑，可以減少一氧化氮（NO）的生成并降低其活性。尿毒癥患者由于腎臟排泄減少及ADMA分解代謝障礙造成體內(nèi)ADMA蓄積.從而成為一種尿毒癥毒素，被認(rèn)為是一種心血管疾病的危險(xiǎn)因素。ADMA對腎臟患者的心血管疾病的影響：有研究發(fā)現(xiàn)，左室收縮功能異常的患者，血漿ADMA水平高于左室功能正常者，且與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。

2.6高尿酸血癥 大量的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是一個(gè)強(qiáng)烈的預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的因子。此外，高尿酸血癥會損傷血管內(nèi)膜，增加血小板聚集，還可激活血小板和凝血過程，促進(jìn)血栓形成，而且血尿酸激活血小板使5一羥色胺、ADP等血管活性物質(zhì)釋放增多，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速脂質(zhì)沉積，并使氧自由基產(chǎn)生增加，使血小板黏附性增加，從而加速動脈粥樣硬化的形成。

2.7骨、礦物質(zhì)代謝異常 是ESRD患者的另一個(gè)常見并發(fā)癥，臨床研究表明，活性維生素D延長ESRD患者生存率的作用不僅依賴于其對血鈣磷、iPTH的調(diào)節(jié)?；钚跃S生素D可抑制促血管壁鈣化的成分如I型膠原、骨形成蛋白2等的合成；還通過調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性因子的表達(dá)：促進(jìn)白介素l0產(chǎn)生，抑制白介素1β、白介素6合成，抑制巨噬細(xì)胞活性，從而減少動脈鈣化和動脈粥樣硬化的發(fā)生。

2.8殘余腎功能（RRF） RRF可以直接影響PD患者體內(nèi)容量負(fù)荷及心血管系統(tǒng)。回顧文獻(xiàn)，PD患者尿量減少并出現(xiàn)容量負(fù)荷過載情況，將更容易發(fā)生嚴(yán)重的心肌肥厚、心室腔擴(kuò)大以及收縮期或舒張期心功能減退[5]。這一點(diǎn)說明，無尿PD患者的容量負(fù)荷過載是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要因素。RRF除了能有效清除尿毒癥毒素外，還有內(nèi)分泌激素及穩(wěn)定血流動力學(xué)方面的作用，這些作用可減少PD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

總之，隨著腹膜透析技術(shù)不斷改進(jìn)，ESRD患者腹膜透析的比率不斷增加，而心血管疾病是PD患者的首位死亡原因。深入探討腹膜透析患者心血管預(yù)后的各種影響因素，對于防治心血管疾病的發(fā)生及進(jìn)展，提高PD患者的生存率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Guzon OJ，Dellsperger KC.Cardiovasclar issue in dialysis patients：challenge and newer insight[J].Adv Perit Dia，2006，22：111-115.

[2]Gao N.Arterial pulse wave velocity and peritoneal transport characteristics independently predict hospitalization in chinese peritoneal dialysis patients[J].Petit Dial Int，2010，30：80-85.

[3] Guml A I，Duman S，Ozkahya M，et a1.Strict volume control normalizes hyperten- sion in peritoneal dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2011，37：588.

[4]張東亮，劉靜，魏嬡嬡，等.不同透析方式清除尿毒癥患者非對稱性二甲基精氨酸的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008；11（11）：1924一1927.

[5]Bargman JM，Thorpe KE，Churchill DN，et a1.Relative contribution of residual renal funetion and peritoneal clearance to adequacy of dialysis：a reanalysis of the CANUSA 8tady[J].Am Soc：Nephr，2001，12：2158-2162.

編輯/王海靜