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        急性闌尾炎影像學診斷的Meta分析及康復新液研究

        2014-04-29 00:00:00梁韶春梁麗麗侯國娜
        醫(yī)學信息 2014年37期

        摘要:目的 為探討急性闌尾炎的診斷金標準,對國內外影像學檢查進行Meta分析。方法 匯總國內外53篇急性闌尾炎影像學檢查報告,進行Meta分析,分別就急性闌尾炎的直接影響學及間接影像學標準進行分析。結果 超聲診斷急性闌尾炎中位敏感性91.5%,與手術對照中位準確度91%;CT診斷急性闌尾炎中位敏感性93.7%,與手術對照中位準確度92.2%;核磁共振中位敏感性94.4%;對手術對照準確率94.7%。結論 B型超聲診斷成本較低,應為急性闌尾炎診斷方法首選。CT敏感性及準確度與B超類似,但有腸脹氣或肥胖的腹痛患者CT有其優(yōu)越性。核磁共振成本高,中位準確率及手術敏感性也很高。

        關鍵詞:急性闌尾炎;超聲診斷;核磁共振;CT

        薈萃分析(Meta)是針對一個臨床問題所進行的系統(tǒng)綜述。它嚴格按照納入標準廣泛收集,并針對這一問題已發(fā)表論文。通過兩位統(tǒng)計學者合作,將其二次定量分析,力求做出客觀、真實、全面的評價。因納入文獻存在偏倚,而Meta分析質量好壞又取決于原始研究質量,所以首先要做風險評估。

        其次,Meta分析又稱為系統(tǒng)綜述,與傳統(tǒng)綜述不同,見表1。

        1資料與方法

        1.1一般資料 收集1999年6月~2014年6月醫(yī)學文獻材料計算機檢索配合手工檢索,在檢索符合納入標準的中、英文文獻。中文文獻主要在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學期刊/會議文獻數(shù)據(jù)庫(CMCC/CMAC)、中國知網(wǎng)(CNKI)全文數(shù)據(jù)庫中檢索,英文文獻主要在PubMed,EMBASE,EBSCO,Conchrane圖書館和全文數(shù)據(jù)庫Elsiver,OVD,Springer,Blackwell,Wiley中檢索,英文獻均根據(jù)已發(fā)表文獻中的參考文獻進行追溯。

        1.2方法 文獻納入標準研究類型:隨機對照研究(randomised controlled trials,RCT),回顧性隊列研究,病例系列研究。

        1.3資料提取 由2名獨立評價者對納入文獻進行資料提取,提取兩組的樣本量和陽性結果。

        1.4統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)資料均輸入系統(tǒng)評價管理軟件(Review Manager,RevMan)進行文獻結果的分析和報告。數(shù)據(jù)分析首先評估臨床異質性。若無臨床異質性,則采用χ2檢驗異質性相當大,則進行定性分析。

        2討論

        2.1超聲診斷 超聲診斷結果與病理結果對照,見表2。

        急性闌尾炎為一種常見外科急腹癥,各年齡均可發(fā)生,但較多見于青壯年,因糞石梗阻、細菌感染等原因致闌尾水腫、充血、化膿、壞俎、穿孔等,使體積較正常增大發(fā)展到明顯增大,形成一不含氣體的近似實性的盲管樣組織,是超聲診斷的基礎,包括直接征象和間接征象,超聲診斷急性闌尾炎中位敏感性91.5%,與手術對照中位準確度91%。

        2.1.1直接征象

        2.1.1.1闌尾管腔增粗,闌尾管腔增粗聲像圖顯示為一具有盲端的低回聲管狀結構,管腔擴張在6mm以上,闌尾增粗不均勻,少數(shù)為基底部增粗明顯,多數(shù)為盲端增粗明顯,使闌尾呈桿狀改變。闌尾增粗的程度與病變的嚴重程度成正比。

        2.1.1.2闌尾壁增厚、\"靶環(huán)征\"或\"同心圓征\",闌尾壁不均勻性增厚,粘膜層的強回聲消失,炎癥發(fā)生后,由黏膜向漿膜逐漸擴展,各層均有水腫或炎性細胞浸潤。外層亮線代表漿膜層,呈現(xiàn)強-低-強靶環(huán)征象,用探頭做逐步加壓法觀察,\"靶環(huán)征\"或\"同心圓征\"不消失或變形。

        2.1.1.3闌尾的活動度及可變性降低或消失,少數(shù)單純性闌尾炎在動態(tài)觀察中可見緩慢\"卷曲\"、\"再放松\"現(xiàn)象,而化膿性和壞組性闌尾炎多表現(xiàn)為\"僵硬\",局部探頭加壓,患者感到明顯疼痛。

        2.1.1.4闌尾管腔積液,正常人的闌尾每天分泌約2 ml的透明液體,場內外壓力差至少10 cmH2O(盲腸腔內壓5 cmH2O,闌尾腔內壓15~25 cmH2O),使液體從闌尾腔內流向盲腸。而正常人的闌尾腔內容積大約為1ml。梗阻和腸源性感染是導致闌尾炎最主要的兩個致病原因,由于闌尾壁的延伸性有限,闌尾腔內壓會迅速增高,闌尾急性炎癥時在數(shù)小時內即可穿孔。闌尾積液多見于化膿性或壞組性闌尾炎,單純性闌尾炎中少見,故闌尾穿孔多發(fā)生在化膿性或壞組性闌尾炎。

        2.1.1.5闌尾周圍積液包繞,闌尾周圍積液有漿膜外聚積的炎性滲出物所形成,寬度可為線樣至5 mm不等,寬窄不一,多以闌尾盲端積液較寬,積液的出現(xiàn)率及寬度與病變程度成正比。爛尾的血液供應由回-結腸動脈分支供應,闌尾動脈是末梢動脈,這種動脈解刨學特點增加了缺血性改變的可能性,爛尾末端很有可能是急性特闌尾炎的好發(fā)部分。所以在一些發(fā)病時間較短的單純性闌尾炎中,聲像圖僅表現(xiàn)為爛尾盲端局限性腫大,周圍包繞少量積液,呈一\"蘑菇帽\"狀,因而可認為急性闌尾炎早期有時可能只顯示為盲端的變化。

        2.1.1.6彩色多普勒所見闌尾未穿孔時,管壁的血流信號較豐富,呈星點狀、線狀血流信號,增厚的闌尾管壁分布,這與炎癥刺激闌尾壁充血有關,而闌尾炎穿孔后或形成闌尾周圍膿腫時,血流信號減少或未顯示,與闌尾壁血運循環(huán)障礙及組織發(fā)生壞死有關。

        2.1.2間接征象

        2.1.2.1回盲部水腫 盲腸及回腸末端腸腔擴張,腸壁增厚,管壁回聲增強,見圖3。②右下腹局部強回聲:表現(xiàn)為右下腹局限性片狀回聲增強區(qū),邊界不清,多為大網(wǎng)膜聚集所致及周圍腸系膜、網(wǎng)膜炎性反應,在化膿性及壞組性闌尾炎多見。③局部腸襻間隙積液。④氣體多層反射回聲:超聲表現(xiàn)為局部氣體反射強回聲,反方顯示不清,考慮為腸道積氣或闌尾穿孔后局部氣體積聚。⑤右下腹淋巴結腫大。⑥右下腹不規(guī)則混合性包塊:該腫塊多為爛尾膿腫包塊,超聲檢查境界不清,內可見腸管及液性暗區(qū)無回聲,血流不豐富。

        本組中間接征象檢出率最高的是超聲麥氏征陽性(91%),這是臨床診斷闌尾炎的首要體征,故檢出率必然較高,其次為回盲部水腫(65%)、局部腸間隙積液(60%)、右下腹局部強回聲(37.5%)。細菌通過淋巴回流引起局部淋巴結炎癥腫大(25%),以上間接征象和手術結果具有較好的一致性。本組病例檢出率最低為氣體多層反射(4.5%),這可能與闌尾本身是盲端、含氣體少,另一方面在加壓過程中將氣體擠壓移位可能有關。

        最近多家醫(yī)療機構優(yōu)化了闌尾炎US診斷的操作,以此提高診斷率。其操作要點為:在回結腸的動脈四周仔細的尋找闌尾;患者的闌尾腫脹呈現(xiàn)一種\"指狀\"的低回聲;管壁比一般的闌尾有增厚的跡象,黏膜得回聲也有所增強,闌尾管腔能夠看到積液,并有擴張,例如腔內有糞石,就會呈現(xiàn)一個強回聲伴聲影。爛尾的管徑與內部的回聲,可以作為判斷急性闌尾炎臨床類型。一些學者也發(fā)現(xiàn),闌尾細小、位置深在及腸道氣體干擾將直接影響闌尾炎的診斷率。

        兒童是闌尾炎的一個特殊群體,對其檢查就變得尤為重要。一些醫(yī)生經過多年經驗總結,從經濟成本考慮,兒童闌尾炎最有效的方式就是先實施US檢查,對US檢查呈現(xiàn)陰性,但臨床高度疑似的病例,則需要實施CT檢查。由于超聲為安全無痛無放射性的,所以成為檢查患兒的首選。

        2.2 CT診斷 隨著影像學的發(fā)展,CT被應用于闌尾炎檢查,并取得較為顯著的效果。急性闌尾炎的CT表現(xiàn)有闌尾管壁增厚,闌尾腔不規(guī)則、狹窄或閉塞,腔內糞石、異物或寄生蟲;闌尾有周圍炎癥、滲出,增厚的管壁間或腔內積氣(常與產氣桿菌感染有關)。闌尾腫大如團塊狀,壁間密度不均勻。闌尾炎癥加重、壞或膿腫形成。腫大的闌尾膿腫根部有時向盲腸擠壓,使盲腸腸管反折。闌尾周圍大網(wǎng)膜包裹時,可見闌尾前方不規(guī)則混雜密度腫塊影。有時還可見到,回腸末端經常伴有輕度腸管擴張,回盲區(qū)淋巴結腫大征象。螺旋CT診斷急性闌尾炎,對于高質量的螺旋CT的圖像能夠顯示出臨床手術病理學上的每一個階段,并且在急性闌尾炎的每一個病理階段中有相對應的表現(xiàn),反映出如下:充液的闌尾要>6 mm;充液的闌尾粗6~7.9 mm;充液的闌尾不<6 mm,闌尾的壁有所增強,四周沒有索條影;沖液的闌尾≥6 mm時并伴有四周的索條影;沖液的闌尾不<6 mm,并伴有一定程度的周圍積液;右下腹提示膿腫或者為炎性腫塊。對此,直徑>6 mm,可以作為急性闌尾炎的CT診斷標準。CT診斷急性闌尾炎中位敏感性93.7%

        CT對兒童闌尾炎的診斷。一些學者認為,對于一個臨床癥狀不典型或者有肥胖的兒童,并且在US檢查呈現(xiàn)陰性或者不明確的時候,CT檢查就可以作為兒童闌尾炎診斷的一大利器,提高臨床診斷率。一些學者研究發(fā)現(xiàn),對于>10歲的患兒,螺旋CT在診斷急性闌尾炎上,其確診率、靈敏度等,都要高于US檢查。

        有時還可見到直腸末端局部腸壁增厚,呈箭頭征和盲腸條帶征。箭頭征是闌尾炎癥蔓延至直腸尖端(闌尾起始部)所形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變,其特異性非常高。闌尾內結石和鈣化對于闌尾炎的診斷有重要意義。當見到異常闌尾和闌尾結石,可以肯定診斷;未見得闌尾,而見到闌尾結石和盲腸周圍炎也可以肯定診斷;如果只有盲腸周圍炎而未見到異常闌尾和結石,則只能懷疑闌尾炎。闌尾結石可見于腔內,亦可見于穿孔闌尾膿腫或蜂窩組織炎周圍。如果只見到闌尾內結石或充氣,而無闌尾壁增厚或周圍炎改變則無意義。

        中青年婦女急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型時,尤其易與婦科疾病如痛經、附件炎、宮外孕相混,是急性闌尾炎發(fā)生誤診的主要原因。本組2例誤診為盆腔炎,是因患者是中年女性,自訴既往有類似腹痛史,曾在外院診斷為盆腔炎,而CT檢查也僅表現(xiàn)為右下腹盲腸周圍輕度炎癥性改變。源于附件的盆腔炎癥或膿腫可見與子宮角相連,常伴有盆腔積液。

        盆腔積液:在患者的右下腹中、盆腔中的液性暗區(qū)和腸間隙中存在積液;大網(wǎng)膜移位:在闌尾周圍存在高回聲;闌尾周圍的腸管出現(xiàn)擴張。

        2.3核磁共振 MRI在檢查急性闌尾炎時,可顯示出闌尾已經增厚的管壁、液體所充滿的管腔、闌尾四周的滲出液及腹水。MRI可顯示出闌尾炎所導致的組織結構上的一些細微上的變化,并且沒有電離輻射。但也有如下缺點,①費用昂貴,②掃描時間過長,這讓一般患者望難卻步。但患者在行US檢查呈現(xiàn)陰性或不明確的時候,并且對于兒童、老人及孕婦這些高度疑似急性闌尾炎患者,則需要MRI檢查。一些專家針對一些體型肥胖,并且有干擾US檢查的女性急性闌尾炎患者實施了MRI檢查,結果顯示出其診斷的靈敏度為五成,特異度高達100%,陽性的預測高達100%,陰性的預測值也高達94.4%,準確率也高達94.7%??梢钥闯?,MRI檢查有較高的特異度,提高了急性闌尾炎的診斷率,但也不可忽視其靈敏度較低,就會出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。一些學者在總結US、CT、MRI這3項影像學檢查實施全面的比較,MRI相對比US、CT檢查,其成像的準確性、靈敏度和陽性預測值等方面有著非常顯著的優(yōu)勢,在特異度及陽性預測值的差異,沒有統(tǒng)計學意義。相對于US檢查,CT的靈敏度更高,但兩者在特異度沒有顯著的差異。核磁共振中位敏感性94.4%;對手術對照準確率94.7%。

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        編輯/肖慧

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