摘要：目的 探討高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的最佳時間窗口，為提高手術(shù)效果，改善預(yù)后提供參考。方法 將112例患者分為超早期組（≤6h）、早期組（7～24h）和延遲組（>24h），術(shù)后隨訪比較三組手術(shù)療效、并發(fā)癥及神經(jīng)功能（SSS）、日常生活能力（ADL）評分等情況。結(jié)果 超早期組治療優(yōu)良率明顯高于早期組和延遲組（P<0.05）。三組治療后SSS和ADL評分較治療前均顯著改善（P<0.05），但超早期組改善幅度明顯優(yōu)于早期組和延遲組（P<0.05）。結(jié)論 發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）行微創(chuàng)手術(shù)能顯著提高治療療效，改善預(yù)后和生存質(zhì)量，不失為最佳手術(shù)時間窗，但需要在防范再出血方面加以研究。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)術(shù)；時間窗

高血壓腦出血是臨床極為常見的危急重癥之一，常見于老年人群，具有較高的致殘率和致死率。近年來，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除逐漸成為臨床治療高血壓腦出血的主要手段，不過關(guān)于手術(shù)時機選擇與手術(shù)療效目前尚存爭議，本文對此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年4月～2014年6月我院收治的112例高血壓腦出血患者作為研究對象，均經(jīng)CT或MRI證實。其中男74例，女38例；年齡45～75歲，平均（62.4±5.3）歲；高血壓病程3～18年，平均（9.3±2.2）年。依據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間長短，將112例患者分為超早期組（≤6h）35例、早期組（7～24h）38例和延遲組39例（>24h），三組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者均行CT下微創(chuàng)穿刺術(shù)，通過CT掃描鎖定出血部位后，將出血量最多層面（血腫）作為靶點進(jìn)行穿刺。選用長度可及血腫中心的穿刺針依矢狀面垂直進(jìn)針，緩慢推入血腫腔，經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液體部分。首次抽吸血液量為總積血量的20%～40%，術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2～3萬U 溶解血腫固態(tài)部分，再夾閉4h，開放引流。術(shù)后沖洗血腫腔2～3次/d。復(fù)查CT顯示存留血腫容積為治療前1/5～1/4時即可拔出引流管。整個治療期間三組均給予相同的降壓、抗感染及對癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo) ①采用GOS評分量表評價術(shù)后治療療效：優(yōu)：恢復(fù)良好，伴輕度神經(jīng)障礙，可正常獨立生活；良：中度殘疾，但生活可自理；中：重度殘疾，意識尚清醒但生活基本不能自理；差：植物生存；死亡；②采用神經(jīng)功能改善評分量表（SSS）和日常生活能力評分量表（ADL）評價三組治療前后療效；③觀察三組術(shù)后并發(fā)癥及再出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組治療后臨床療效比較 超早期組治療優(yōu)良率為68.6%，明顯高于早期組和延遲組的44.7%和41.0%（P<0.05），見表1。

2.2術(shù)后2個月隨訪三組后SSS和ADL評分 三組治療后SSS和ADL評分較治療前均顯著改善（P<0.05），但超早期組改善幅度明顯優(yōu)于早期組和延遲組（P<0.05），對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生情況比較 超早期組并術(shù)后并發(fā)癥5例，明顯少于早期組的9例和延遲組的14例（P<0.05）。超早期組再出血6例，明顯高于早期組的3例和延遲組的1例（P<0.05）。

3討論

關(guān)于高血壓腦出血，目前來看早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除是搶救治療高血壓腦出血較為有效的手段。不過，關(guān)于該手術(shù)的最佳手術(shù)時機，或者說時間窗目前仍存在爭議。

一項多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血發(fā)病3～4h內(nèi)手術(shù)清除血腫效果最佳，學(xué)者Kaneko等首次報道超早期（7h內(nèi)）手術(shù)清除血腫可明顯改善患者預(yù)后。近來，大量相關(guān)研究已證實，腦出血會在起病20～30min后自行停止并形成血腫，由于此階段血腫尚不致密，極易再出血，6～7h后出現(xiàn)繼發(fā)水腫并加劇，且神經(jīng)細(xì)胞開始腫脹、變形以及不可逆壞死，從而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[1]。因此，從這個角度上說，長時間等待病情穩(wěn)定再行手術(shù)無疑會增加患者死亡或重度致殘的風(fēng)險性。有臨床報道，選擇出現(xiàn)3h內(nèi)進(jìn)行超超早期手術(shù)可在第一時間內(nèi)解除患者存在的血腫占位副效應(yīng)，減輕隨之而來的腦水腫和細(xì)胞毒性腦損害，患者神經(jīng)功能和腦機能均恢復(fù)良好，但突出的問題是，超早期手術(shù)患者再出血發(fā)生率和死亡率要高于其他時段的手術(shù)患者，因此至于該時機的選擇需謹(jǐn)慎權(quán)衡[2]。而出血6h內(nèi)行超早期手術(shù)，此時血腫已趨于致密，腦組織水腫、變形等均已開始，此時介入可最大限度地減少腦組織的繼續(xù)發(fā)損害，因此超早期手術(shù)患者普遍療效好，死亡率低。本組研究顯示，超早期組術(shù)后優(yōu)良率明顯高于早期組和延遲組（P<0.05），SSS和ADL評分方面同樣優(yōu)于后兩者（P<0.05），在肺部感染和上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率方面以顯著低于早期組和延遲組，提示超早期組（≤6h）可作為微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)時間窗，此時間窗介入能顯著提高手術(shù)治療療效，但需臨床在防范再出血上加以深入研究，以減少手術(shù)風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟德忠，王文學(xué)，王建偉，等.中等量高血壓腦出血微創(chuàng)治療的時機選擇[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011：3（1）：34-35.

[2]趙小梅.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血時間窗的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，27（03）：45-47.

編輯/孫杰