摘要：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后存在支架貼壁不良（incomplete stent apposition，ISA）現(xiàn)象，根據(jù)血管內(nèi)超聲支架貼壁不良分為早期支架貼壁不良和晚期獲得性支架貼壁不良。晚期獲得性支架貼壁不良好發(fā)的部位可以在支架中間也可在支架邊緣。晚期支架貼壁不良可能機(jī)制為血管壁正性重塑和支架部位的血栓溶解。形成晚期支架貼壁不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素有長病變、慢性閉塞病變、急性心肌梗死行直行PCI術(shù)及支架厚度等。出現(xiàn)支架貼壁不良患者血栓事件發(fā)生率顯著高于無支架貼壁不良患者，此類患者應(yīng)長期口服雙重抗血小板藥物治療。

關(guān)鍵詞：藥物洗脫支架；貼壁不良；血栓形成

1 晚期支架貼壁不良的定義

支架貼壁不良（incomplete stent apposition，ISA）的定義[1]為在除外存在邊支血管的情況下，至少有一個(gè)支架小梁與血管壁明顯分離，其間可見血流影像。根據(jù)ISA發(fā)生的時(shí)間，可分為早期ISA和晚期獲得性ISA[2-3]。早期ISA是指在支架置入后即刻出現(xiàn)的ISA，其可能被新生的內(nèi)皮組織修復(fù)或持續(xù)存在，發(fā)生早期ISA多與置入支架直徑過小或支架膨脹不全有關(guān)；晚期獲得性ISA是指在PCI術(shù)后即刻IVUS檢查顯示支架完全貼壁，而在訪隨檢查中發(fā)現(xiàn)存在ISA，其發(fā)生可能與支架段血管壁的變化有關(guān)。

2 LSM的發(fā)生率

根據(jù)研究報(bào)道，置入DES的患者合并LSM的發(fā)生率高于置入裸金屬支架（bare metal stent，BMS）的患者。RAVEL研究[4]顯示共有95名患者在PCI術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)接受IVUS檢查，置入雷帕霉素藥物洗脫支架（sirolimus-eluting stents，SES）組患者合并LSM的發(fā)生率顯著高于置入BMS組（21%比4%）。此項(xiàng)研究在支架置入后沒有即刻行IVUS檢查，故無法判定晚期獲得性ISA的發(fā)生率。在MISSION研究中，共觀察310例患者，術(shù)后9個(gè)月使用IUVS隨訪發(fā)現(xiàn)置入SES組患者合并LSM的發(fā)生率顯著高于置入BMS組患者（37.5%比12.5%，P<0.001），而其中SES組患者的晚期獲得性ISA的發(fā)生率也顯著高于BMS組患者（25%比5%，P<0.001）。Hur等[5]通過薈萃分析顯示，置入BMS的患者合并晚期獲得性ISA的發(fā)生率為4.2%（0%～5.4%），而置入DES的患者合并晚期獲得性ISA的發(fā)生率為11.8%（1.1%～25.0%）。

3 晚期獲得性ISA的形成機(jī)制

支架部位血管壁的正性重塑和血栓的溶解可能是發(fā)生晚期獲得性ISA的主要機(jī)制。

3.1血管壁正性重塑 對(duì)置入DES患者的IVUS隨訪研究顯示，合并晚期獲得性ISA的患者支架段存在血管壁正性重塑，不伴或伴有少量支架后斑塊面積的增加。另外，ISA更容易發(fā)生于沒有斑塊負(fù)荷的血管壁，可能的機(jī)制為介入過程對(duì)正常血管壁的損傷更大，從而延遲內(nèi)膜愈合的過程。

DES置入后可導(dǎo)致管腔再內(nèi)皮化不良和管壁的炎癥反應(yīng)，這些病理過程可使血管腔增大形成血管正性重塑最終導(dǎo)致晚期獲得性ISA。Cook等[6]對(duì)54例支架內(nèi)血栓患者進(jìn)行研究，其中10例患者進(jìn)行血栓抽吸后血管內(nèi)超聲影像分析，顯示此10例患者支架段血管橫截面積顯著高于參考段血管橫截面積，表現(xiàn)為明顯的正性重塑，ISA發(fā)生率73%。

3.2支架部位的血栓溶解 PCI術(shù)后，支架部位血栓的溶解，或者是支架后軟斑塊回縮，在接受IVUS檢查隨訪時(shí)也可以表現(xiàn)為晚期獲得性ISA。MISSION研究中晚期獲得性ISA的發(fā)生率高達(dá)25%，可能的原因?yàn)橛捎诖隧?xiàng)研究僅入選了ST段抬高型心肌梗死的患者，血栓的溶解增加了晚期獲得性ISA的發(fā)生率。

4 LSM的的相關(guān)因素

由于研究資料有限，對(duì)于晚期獲得性ISA的相關(guān)因素目前尚不完全清楚。Hong等[7]研究顯示，支架長度、急性心肌梗死患者直接支架置入術(shù)和CTO病變是發(fā)生晚期獲得性ISA的獨(dú)立的相關(guān)因素。研究顯示更薄的支架壁結(jié)構(gòu)晚期ISA的發(fā)生率低，薄支架壁結(jié)構(gòu)的依羅莫司洗脫支架術(shù)后9個(gè)月的ISA顯著低于紫杉醇支架。同樣具有更薄支架壁結(jié)構(gòu)的TAXUS Libert支架與TAXUS Express相比經(jīng)9個(gè)月隨訪顯示內(nèi)膜覆蓋更全面均勻，晚期負(fù)性重塑少，晚期ISA更少。

5 LSM的臨床預(yù)后

目前，研究者對(duì)于合并LSM是否會(huì)影響長期的臨床預(yù)后仍有很大的爭論。Hoffmann等對(duì)于RAVEL、E-SIRIUS和SIRIUS等試驗(yàn)的薈萃分析顯示出在隨訪4年的過程中，合并晚期獲得性ISA并未增加主要不良心血管事件的發(fā)生率。Stenberg等對(duì)來自TAXUSIV，V，VI和TAXUS ATLAS研究薈萃分析也顯示支架置入患者1580例，支架置入時(shí)及術(shù)后9個(gè)月進(jìn)行IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)早期ISA裸支架26例（7.2%），TAXUS Express支架35例（9.7%），TAXUS Liberte支架35例（7.3%），9個(gè)月隨訪早期ISA患者無血栓事件發(fā)生，36例晚期獲得ISA，其中裸支架7例（2.7%），TAXUS緩慢釋放支架17例（3.1%），TAXUS中度釋放支架12例（15.4%），臨床隨訪2年，無論早期ISA還是晚期獲得性ISA，均無血栓事件發(fā)生。Choi等[8]報(bào)道1例前降支和右冠各置入西羅莫司洗脫支架，9個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)前降支和右冠均發(fā)生晚期ISA，血管正性重塑，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療25個(gè)月后無不良事件發(fā)生。

然而，也有部分研究得出了不同的結(jié)論。有學(xué)者推測晚期獲得性ISA可能與支架內(nèi)血栓的形成有關(guān)。Siqueira等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在195例患者中，有10例出現(xiàn)晚期獲得性ISA和17例持續(xù)性ISA的患者，平均隨訪24.3個(gè)月。結(jié)果在PCI術(shù)后的12個(gè)月內(nèi)，非支架貼壁不良組、持續(xù)性ISA組和晚期獲得性ISA組的不良心血管事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組均無支架內(nèi)血栓形成。而PCI術(shù)后12個(gè)月之后，晚期獲得性ISA組有2例發(fā)生急性心肌梗死，造影證實(shí)為超晚期支架內(nèi)血栓形成。Miyazaki等[10]報(bào)道1例前降支CTO病變置入西羅莫司藥物洗脫支架24個(gè)月后發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓形成，IUVS和OCT檢查發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良和血管正性重塑。Ito等[11]也報(bào)到了1例前降支西羅莫司支架置入后5年同時(shí)存在支架斷裂，支架貼壁不良，支架內(nèi)血栓形成。

6 LSM的防治

由于LSM的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前仍無法避免它的發(fā)生，因此降低早期ISR的發(fā)生率對(duì)于LSM的預(yù)防更為重要。于PCI術(shù)中及隨訪過程中運(yùn)用IVUS和OCT等先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，既可以指導(dǎo)PCI操作，選擇合適型號(hào)的支架，確認(rèn)支架充分膨脹和完全貼壁，對(duì)降低LSM的發(fā)生率有一定的作用；又可以早期發(fā)現(xiàn)LSM，對(duì)于合并LSM的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測，延長雙聯(lián)抗血小板藥物治療的時(shí)間，有可能降低超晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并LSM的患者是否應(yīng)該給予介入干預(yù)目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。另外，隨著新型支架如生物可降解支架的研發(fā)和逐漸應(yīng)用于臨床，可能為解決LSM提供有效的方法。

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