摘要：總結(jié)1例糖尿病患者并發(fā)低血鉀引起的室顫的成功急救的護理體會。此例患者為臨床中的危急重患者，且臨床病例較少。我們對患者的病情進行了全面的評估，嚴密觀察患者生命體征情況，及早識別心臟節(jié)律改變及心律失常，做好急救藥品、物品準備及儀器準備?；颊咦≡浩陂g反復發(fā)作室顫5次。實施緊急有效的電除顫治療、心肺復蘇抗休克處理同時有效補鉀，醫(yī)護配合良好，床邊搶救均成功。

關(guān)鍵詞：糖尿??；低血鉀；室顫；搶救；護理

隨著糖尿病的發(fā)病率逐年上升以及注射胰島素口服降糖藥的越來越普及化，一些相關(guān)問題和影響也變得越來越突出，糖尿病可引起體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂，機體的電解質(zhì)平衡也常因此導致失衡，其中低鉀血癥是一種發(fā)生率較高、對患者影響較大以及在很多情況下易被忽略的并發(fā)癥，尤其是處理起來相對復雜，已經(jīng)被臨床廣泛重視。但臨床上因糖尿病致低血鉀引起的惡性室性心律失常較少見，但是一旦發(fā)生，搶救不及時則極易造成患者猝死.且臨床上大多以惡性室性心律失常為首發(fā)癥狀，治療時往往較關(guān)注心律失常的糾正以及血糖的調(diào)整，而忽略了糖尿病并發(fā)的低血鉀才是心律失常發(fā)生的原因。即使病人的惡性室性心律失常可以通過植入ICD得以糾正，病人的生命安全仍可能因低血鉀的其他并發(fā)癥如呼吸麻痹而受到威脅。

1臨床資料

患者男，68歲，因近兩年頻發(fā)胸悶心悸在外院查24h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速一次，冠狀動脈血管造影無病變，因\"3天前突發(fā)暈厥一次\"，為進一步明確診斷及治療于2013年3月11日入院。患者有糖尿病病史，并長期大量注射胰島素。入院后進一步完善相關(guān)檢查，并進行24h動態(tài)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，患者住院期間末梢血糖監(jiān)測血糖控制不佳，于2013年3月13日01：30起患者頻發(fā)R on T性室性早搏、短陣室速，立即推除顫儀至患者床旁，并同時通知值班醫(yī)生。在與患者交談中，患者突發(fā)神志意識喪失，此時床旁心電監(jiān)護提示心室顫動，立即與一次電擊除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，予心肺復蘇后，搶救成功，患者意識恢復。查血糖：7.8mmol/L，血鉀：2.5mmol/L，予靜脈補鉀補鎂治療及進一步生命支持治療。患者室顫5次，均搶救成功，發(fā)病時患者血鉀在2.7mmol/L左右?；颊咦≡浩陂g發(fā)生短陣室速及室早若干次，診斷患者因糖尿病低血鉀引起的室顫。于2013年3月20日植入心臟復律除顫器（ICD）治療及補鉀治療及精心護理，于3月29日順利出院。出院隨訪至今，患者仍存活，ICD功能良好。

2急救與護理

2.1密切監(jiān)測心電監(jiān)護，及早識別心律失常并及時處理 臥床休息，在進行心電監(jiān)護時，電極片的放置應避開除顫部位。密切關(guān)注并及時發(fā)現(xiàn)心電的變化，如早期多源多形性室性早搏、室性心動過速、Q-T間期延長、R on T性室性早搏等，迅速識別心律失常。室性心動過速發(fā)作常以R on T的室性早搏早搏開始，進而發(fā)展為短陣室性心動過速，可自發(fā)終止，但也可進而發(fā)展為持續(xù)性心動過速，持續(xù)8S以上的尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者可發(fā)生暈厥或阿斯綜合征，或惡化成心室顫動或猝死。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，以及有效控制惡性心律失常的發(fā)生。本例患者在心電監(jiān)護時頻發(fā)室性早搏和短陣室性心動過速，意識到患者情況危急，已床旁準備好飛利浦除顫儀，立即通知醫(yī)生并至患者床旁與患者交流，后心電圖示室顫后患者意識喪失和抽搐。立即與非同步雙相150J電擊除顫，予心肺復蘇，患者復蘇成功轉(zhuǎn)危為安，在第二次發(fā)生室顫并搶救成功后，與全自動體外除顫儀應用，床旁備好搶救儀器及藥品，人工呼吸機吸氧吸痰裝置氣管插管包等本病例患者共發(fā)生室顫5次，均搶救成功。

2.2監(jiān)測電解質(zhì)，盡早補鉀、補鎂 糖尿病低血鉀致室性快速性心律失常，必須立即正確處理且必須早期足量補鉀。由于該患者有糖尿病病史并且長期大量注射胰島素，且血糖控制不佳，在搶救及平時住院時均有對血清電解質(zhì)監(jiān)測與血糖監(jiān)測。患者發(fā)生惡性室性心律失常時均有低鉀發(fā)生，血鉀在：2.6mmol/L左右，平時血清電解質(zhì)監(jiān)測也時有低鉀發(fā)生但均高于3.0mmol/L。靜脈補鉀時要遵循補鉀原則注意補鉀濃度一般不超過0.3%，補鉀速度控制在每小時輸入氯化鉀不超過1.5g，補鉀總量為3～6g，見尿補鉀，一般每小時尿量>40 mmol/L，配置及輸入過程要有警示標志。根據(jù)血鉀濃度調(diào)整補鉀速度，并觀察患者有無心電、呼吸、心律、血壓意識等的改變，防止高血鉀發(fā)生。血鉀恢復至4mmol/L左右，靜脈補鉀逐漸減量，并以口服補鉀代替?？诜a鉀可以避免血清鉀突然升高，作用緩和，效果好。不過使用過程中要注意到氯化鉀片、補達秀等腸溶片因為可能引起小腸潰瘍、壞死等，不宜長期服用。飲食補鉀是最安全的補鉀方法，應指導患者進食含鉀豐富的食物，如海藻、海帶、冬瓜、西瓜、花生、瘦肉、魚、干貝、、各種豆類以及各種水果。大量出汗后應適量飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過低。糖尿病一旦發(fā)生低鉀應立即補鉀，必須重視的是，稀釋10%KCl溶液使用生理鹽水，不能使用葡萄糖溶液，因為葡萄糖會加重鉀向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，從而加重低血鉀癥。糖尿病多有缺鎂，補充足夠鎂劑可以幫助患者改善胰島素抵抗狀態(tài)，鎂缺乏則會加重胰島素抵抗，刺激胰島素過量分泌，造成血鉀大量轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，產(chǎn)生低血鉀，所以應當適量補充鎂劑。補鉀過程中要注意選擇較粗大的周圍靜脈或深靜脈置管以減少藥物對靜脈的刺激；保證靜脈補鉀通路通暢；避免在同一靜脈或同一部位反復穿刺，防止靜脈炎發(fā)生。

2.3保持呼吸道通暢，維持有效呼吸 發(fā)生室顫的患者，可發(fā)生血流動力學改變，引起心排血量銳減，導致低氧血癥，影響等重要器官血液供應。低氧超過4～6min，腦神經(jīng)發(fā)生不可逆的病理改變。且嚴重低鉀也可導致呼吸麻痹。因此惡性室性心律失常發(fā)作時在保持呼吸道通暢的前提下及時給患者吸氧，氧流量一般為4～6L/min。如患者意識不清或抽搐，應在齒間墊物防止舌咬傷，并及時清除口腔分泌物，必要時行氣管插管，建立有效氣道，呼吸機輔助通氣。

3心理護理

惡性室性心律失常發(fā)作時患者出現(xiàn)意識喪失和阿斯綜合征，有瀕死感；此外，多次電復律和心臟按壓給患者造成極大的恐懼感，心理上籠罩死亡陰影。在整個搶救過程中.患者一度出現(xiàn)尿失禁，護理人員適時向患者做好簡要的解釋、安慰工作，并給予信心支持。搶救結(jié)束后及時清理污物，更換床單、衣物，減少對患者的不良刺激。

4討論

鉀的生理功能是構(gòu)成細胞結(jié)構(gòu)和維持細胞代謝，維持心肌收縮功能，神經(jīng)和肌肉的應激性及酸堿平衡[1]，當血鉀低時，患者神經(jīng)-肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為肌肉松弛或遲緩性麻痹，嚴重者導致呼吸麻痹甚至死亡。鉀離子是心肌細胞內(nèi)的主要陽離子，體液鉀濃度與心肌應激性呈負相關(guān)[2]，血清鉀濃度變化對心肌細胞電生理特性會產(chǎn)生顯著的影響，從而改變心臟電活動[3]。鉀對心肌、橫紋肌等電興奮組織的應激性有著重要作用，當血清鉀降至2.5mmol/L以下時容易產(chǎn)生室性早搏、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸困哪等嚴重癥狀，如不及時提高血鉀水平會危及患者生命[4]。

糖尿病并發(fā)低鉀血癥以往多見于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者[5]，非DKA患者并發(fā)低鉀血癥有下面一些原因：①高血糖 高血糖使血漿滲透壓增高，因此造成的滲透性利尿使血鉀下降；同時尿液增多，血液濃縮，醛固酮分泌增加，使腎臟排鉀作用加強[6]，另一方面滲透性利尿能減少鉀在近端腎小管的重吸收，引起鉀排出增加[7]。②內(nèi)分泌激素 皮質(zhì)激素如皮質(zhì)醇、醛固酮、髓質(zhì)激素如兒茶酚胺等均有降低血清鉀作用；促使這些激素釋放的激素如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的病理性增多同樣也會引起低血鉀[8]。③缺乏鎂則會加重胰島素抵抗，刺激患者的胰島素過量分泌，造成血鉀大量轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，產(chǎn)生低血鉀。④胰島素 促進糖原合成，細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起血清鉀下降[9]。⑤其他 糖尿病患者如果并發(fā)神經(jīng)病變常會影響消化系統(tǒng)功能引起食欲下降，胃排空延遲、腹瀉等癥狀，導致鉀攝入障礙及排出增多，引發(fā)低鉀血癥。護理人員通過觀察患者低血鉀的早期癥狀，配合醫(yī)生進行合理控制血糖和補鉀治療，有助于減少低血鉀所致惡性室性心律失常的發(fā)生。

5結(jié)論

由于糖尿病患者易并發(fā)低鉀血癥，臨床上缺鉀的表現(xiàn)大多數(shù)與糖尿病的癥狀重疊，極易被混淆，而低鉀引起的室顫，病情十分兇險，若搶救不及時有效，即可造成患者的死亡。臨床上，對存在糖尿病并發(fā)低血鉀引起的惡性室性心律失?；颊撸瑖中g(shù)期密切關(guān)注患者心電、血鉀、血糖變化，并做好相應的預防和護理措施，做好人力和急救物品方面的充分準備。床邊做好心電監(jiān)護，常備吸痰、吸氧等常規(guī)急救用物及除顫儀，為實施床邊搶救做好一切準備。本病例患者出現(xiàn)糖尿病并發(fā)低鉀引起的室性心動過顫，在床邊成功搶救，總結(jié)與以下幾點有關(guān)。①臨床一線護士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并立即實施有效的床邊搶救，急救物品、藥品儀器的準備充分，很好地配合醫(yī)生緊急電除顫及心肺復蘇術(shù)，在短時間內(nèi)有效電除顫及心肺復蘇早恢復血流，是搶救獲得成功的關(guān)鍵。②留置深靜脈置管.及時足量補鉀，保持靜脈通路的通暢，急救時及時開放靜脈通道.予患者快速輸液補充抗休克對癥治療，維持血壓，以減輕腦、心、腎等重要臟器的損害，是本次搶救成功的的必要條件。

參考文獻：

[1]高德彰.外科護理學[M].北京：光明日報出版社，1994：32.

[2]張惠霞.低鉀血癥致反復室顫和心搏驟停1例急救護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（10）：105～106.

[3]金惠銘，王建枝.病理生理學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：31～39.

[4]曹素文，王明.補鉀的不同途徑及相當護理進展[J].中華護理雜志，2006，41（10）：932～933.

[5]葉任高.內(nèi)科學[M].第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：823.

[6]侯桂梅，張曉.糖尿病并發(fā)低血鉀48例臨床分析[J].河南職工醫(yī)學院學報，2005，17（2）：93.

[7]張立梅.糖尿病并發(fā)低血鉀22例分析[J].醫(yī)藥世界，2009，11（7）：366.

[8]楊華章.耱尿病和低血鉀[J].國外醫(yī)學：內(nèi)分泌分冊，2000，20（2）：105.

[9]王燕，神芳祥.藥源性低鉀血癥及防治體會[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（8）：36.

編輯/孫杰