摘要：病案首頁(yè)作為病案信息最為集成的一部分，要求每一份首頁(yè)都必須高質(zhì)量的完成。本文通過(guò)病案管理員錄入首頁(yè)信息、統(tǒng)計(jì)核查軟件及病案復(fù)印總結(jié)首頁(yè)填寫(xiě)中易出現(xiàn)的-10疾病編碼及漏、錯(cuò)填信息等問(wèn)題，并提出針對(duì)性的措施，增加各部門(mén)首頁(yè)重要性意識(shí)，結(jié)合相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及信息化等手段，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療管理水平。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)；病案質(zhì)量；改進(jìn)措施

病案首頁(yè)是醫(yī)院醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)院醫(yī)療信息管理的源頭，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療檢索的基礎(chǔ)[1]。我院按照總部要求，在2009年10月1日正式啟用新病案首頁(yè)軟件。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的正確與否不僅直接影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而且關(guān)系到患者是否能夠順利的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及等級(jí)評(píng)殘等活動(dòng)。通過(guò)病案管理員錄入首頁(yè)信息、統(tǒng)計(jì)核查軟件及病案復(fù)印發(fā)現(xiàn)首頁(yè)填寫(xiě)易出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)找出解決對(duì)策，從根本上提高病案首頁(yè)的質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

1 首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)存在的問(wèn)題

現(xiàn)對(duì)我院2013年第四季度歸檔病案首頁(yè)，共計(jì)9432份首頁(yè)信息內(nèi)容進(jìn)行分析，無(wú)缺陷病案首頁(yè)

1.1病案管理員錄入發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

1.1.1主要診斷選擇錯(cuò)誤病案首頁(yè)上主要診斷的填寫(xiě)，其規(guī)則是：在此次醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[2]為主要診斷。大部分臨床醫(yī)生在針對(duì)本科室疾病的主要診斷選擇時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤，比較容易選擇錯(cuò)誤的是產(chǎn)科相關(guān)疾病，ICD-10疾病編碼規(guī)定妊娠相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)優(yōu)先于其他疾病，作為主要診斷優(yōu)先編碼。其次為轉(zhuǎn)科病歷，臨床醫(yī)生應(yīng)打破我科疾病在前，他科疾病在后的舊觀念，按照國(guó)際疾病分類原則選擇主要診斷。

1.1.2診斷名稱與疾病編碼不相符病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求醫(yī)生應(yīng)先對(duì)疾病進(jìn)行編碼，再由病案管理人員對(duì)編碼進(jìn)行核查，但由于臨床醫(yī)生對(duì)國(guó)際疾病分類編碼不熟悉，疾病通用名與ICD-10編碼中的疾病名稱并不是完全相同，導(dǎo)致很多醫(yī)生不能準(zhǔn)確找到編碼。

1.1.3疾病診斷及手術(shù)操作信息錄入不全我們?cè)阡浫霑r(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)漏填寫(xiě)別科疾病或診療操作，比如：麻醉科的鎖骨下靜脈穿刺術(shù)、內(nèi)鏡室的胃腸鏡，耳鼻喉鏡等診療操作。我院為部隊(duì)醫(yī)院，外傷性如骨科病案較多，當(dāng)疾病編碼在“S”“T”段時(shí)，需附加損傷中毒外部原因碼，臨床醫(yī)生時(shí)有忘記。

1.2統(tǒng)計(jì)核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由于病案管理員錄入首頁(yè)信息為人為控制，因此難免出現(xiàn)遺漏問(wèn)題，我院統(tǒng)計(jì)室每月月底對(duì)當(dāng)月出院病案首頁(yè)信息進(jìn)行軟件核查，常出現(xiàn)幾類錯(cuò)誤。我院首頁(yè)信息由五部分組成：基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、其他信息、費(fèi)用信息。

1.2.1基本信息錯(cuò)誤基本信息主要由住院登記處填寫(xiě)，臨床醫(yī)生與病案管理員無(wú)法修改，如未出現(xiàn)缺項(xiàng)漏項(xiàng)，病案管理員與核查軟件無(wú)法核對(duì)其正確與否?；拘畔⒅邢鄬?duì)地方醫(yī)院多出在職軍人傷病員，是否訓(xùn)練傷的判斷，常出現(xiàn)漏填現(xiàn)象。

1.2.2診斷與手術(shù)信息錯(cuò)誤包括：Z編碼治療結(jié)果未選擇‘其他’；有做病理，病理診斷為空或臨床與病理診斷對(duì)照未填；確診日期為空或確診日期小于入院日期或確診日期大于出院日期；手術(shù)及操作術(shù)者未填或漏填；手術(shù)切口及愈合分級(jí)未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤。

1.2.3其他信息錯(cuò)誤包括：患者HBSAG、HCV、HIV檢驗(yàn)結(jié)果未填；輸血信息未填或填寫(xiě)不完整；護(hù)理天數(shù)之和大于住院天數(shù)；治療結(jié)果不為死亡時(shí)，尸檢標(biāo)志被置為尸檢；三級(jí)醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士姓名未填或漏填。

1.3病案復(fù)印時(shí)患者反映的問(wèn)題來(lái)我院復(fù)印病案包括兩類人群：地方患者及部隊(duì)軍人。通過(guò)總結(jié)復(fù)印工作中長(zhǎng)期出現(xiàn)的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)患者在初入院登記時(shí)，由于非本人陳述、未帶有效證件、入院急等原因，出現(xiàn)患者姓名、出生年月、出生地址等信息錯(cuò)誤，而在住院期間患者及家屬也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未申請(qǐng)修改。

病案首頁(yè)中存在的錯(cuò)誤不僅直接導(dǎo)致醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤，而且影響各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或臨床科室調(diào)取科研教學(xué)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。而基本信息錯(cuò)誤導(dǎo)致患者不能順利進(jìn)行醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，影響軍人參與部隊(duì)等級(jí)評(píng)殘。

2 改進(jìn)措施

2.1提高首頁(yè)重要性意識(shí)，增強(qiáng)認(rèn)真填寫(xiě)的自覺(jué)性病案首頁(yè)是醫(yī)療管理的最原始資料，直接影響著醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的上報(bào)，更是完整病歷的一部分，是醫(yī)療事故的鑒定、法律訴訟的重要法定依據(jù)[3]。首頁(yè)填寫(xiě)的正確與否，不僅反映出臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平高低及對(duì)首頁(yè)的重視態(tài)度問(wèn)題，更反映出填寫(xiě)者與核對(duì)者的責(zé)任心。因此，不僅臨床醫(yī)生需要養(yǎng)成認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫(xiě)首頁(yè)信息，病案管理人員也必須認(rèn)真核對(duì)填寫(xiě)。

2.2增加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，尤其是對(duì)ICD-10的了解。定期組織醫(yī)務(wù)人員，尤其是新進(jìn)醫(yī)生對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)則進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《ICD-10國(guó)際疾病分類編碼》、《ICD-9-CM-3手術(shù)與操作編碼》等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，規(guī)范疾病及手術(shù)名稱，以便臨床醫(yī)生作出正確的診斷術(shù)語(yǔ)，同時(shí)讓醫(yī)生掌握首頁(yè)填寫(xiě)中的基本規(guī)則，如：診斷及手術(shù)的主次選擇、治療結(jié)果的選擇等，從源頭上提高首頁(yè)填寫(xiě)的正確性。

2.3不斷完善編碼庫(kù)及首頁(yè)軟件，提升首頁(yè)填寫(xiě)智能化病案管理人員也需不斷提高自身專業(yè)知識(shí)水平，對(duì)醫(yī)生找不到編碼的疾病診斷和手術(shù)診斷及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)或添加編碼，并且力求符合本院臨床醫(yī)生的習(xí)慣和需要。不斷擴(kuò)充完善編碼庫(kù)，使臨床醫(yī)生的診斷編碼和編碼庫(kù)能有效對(duì)應(yīng)[4]。同時(shí)通過(guò)調(diào)查各科臨床醫(yī)生的對(duì)首頁(yè)軟件的使用的需求，利用信息技術(shù)手段，對(duì)可自動(dòng)生成信息及一些必填選項(xiàng)進(jìn)行控制，對(duì)編碼調(diào)取方法進(jìn)行優(yōu)化，方便醫(yī)生能更快更準(zhǔn)確提取所需編碼，提升病案首頁(yè)填寫(xiě)的智能化。

2.4充分發(fā)揮質(zhì)控功能，落實(shí)三級(jí)檢查制度病歷出科之前，由科室質(zhì)控員對(duì)每份病案首頁(yè)信息進(jìn)行仔細(xì)審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正[1]。在對(duì)首頁(yè)信息核查過(guò)程中，科室主任、上級(jí)醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生也要各司其職，有效落實(shí)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控制度。

2.5定期總結(jié)問(wèn)題，及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋病案管理人員在錄入首頁(yè)信息時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)核查出的問(wèn)題以及日常工作中遇到的問(wèn)題，病案管理人員應(yīng)及時(shí)記錄下來(lái)，定期整理出時(shí)間段內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題類別，或制作成病案簡(jiǎn)報(bào)中一部分信息，反饋給臨床科室醫(yī)生，及時(shí)與他們溝通，防止同類別問(wèn)題再次出現(xiàn)。

病案首頁(yè)信息數(shù)據(jù)是反映醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量和醫(yī)院實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)最為重要的數(shù)據(jù)源，醫(yī)院管理、上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)許多衛(wèi)生工作部署、政策制定都依據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，其質(zhì)量好壞將會(huì)直接影響到醫(yī)療工作質(zhì)量[5]。各級(jí)臨床醫(yī)生應(yīng)盡職承擔(dān)病案首頁(yè)填寫(xiě)中相應(yīng)角色，將病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤在出科前降至最低，病案管理人員也應(yīng)認(rèn)真核查填寫(xiě)內(nèi)容，使病案首頁(yè)信息經(jīng)過(guò)終末質(zhì)控得到最佳完善。通過(guò)各部門(mén)共同努力，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有效遏制病案首頁(yè)中的種種缺陷，提升醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，使病案首頁(yè)信息在臨床科研工作中發(fā)揮更重要的作用。

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