摘要:目的 開(kāi)展鑲嵌手術(shù)治療小兒先心病,探討該術(shù)式在先心病中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和前景。方法 在食道超聲引導(dǎo)下,采用鑲嵌手術(shù)治療室缺、房缺、PDA等小兒先心病,并用食道超聲心動(dòng)圖、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖評(píng)估近期及中遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 完成39例先心病鑲嵌治療術(shù),其中VSD 18例,ASD 13例,PDA 8例,均封堵成功,無(wú)1例轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。VSD手術(shù)中放置等邊傘11例,偏心傘7例。術(shù)后并發(fā)癥中心包中量積液1例,胸腔少量積液1例,心律不齊9例。無(wú)殘余分流、瓣膜卡壓引起的病理性反流、傷口愈合不良等并發(fā)癥。結(jié)論 食道超聲下鑲嵌術(shù)治療小兒先心病創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、療效可靠。
關(guān)鍵詞:小兒;先心病;食道超聲;封堵術(shù);鑲嵌治療
先天性心臟畸形占新生嬰兒總和的0.91%左右,占所有先天性畸形的20%左右。先心病的治療方式有開(kāi)胸治療、經(jīng)血管介入封堵兩種,都是比較成熟的技術(shù),但也各有不足之處,如,前者創(chuàng)傷大,體外循環(huán)可導(dǎo)致灌注肺、且有增加圍手術(shù)期死亡等高風(fēng)險(xiǎn);后者有軌道回路長(zhǎng)、建軌困難、射線損傷、非垂直放傘、非一站式治療等缺憾。我院引進(jìn)并開(kāi)展了新型術(shù)式:鑲嵌手術(shù)治療小兒先心病,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2013年11月~2014年6月我院應(yīng)用經(jīng)胸小切口鑲嵌封堵治療小兒先心病39例(男22例,女17例);年齡0.7~11歲,平均(2.3±0.9)歲,體重6.3~36.8kg,平均(13.9±1.8)kg。術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線胸片、心電圖確診室間隔缺損18例,房間隔缺損13例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例。
1.2 方法 全數(shù)字化超寬頻彩色多普勒超聲儀 型號(hào)GE VIVID 7(見(jiàn)圖1),小兒及成人經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖探頭,頻率3.25MHz~8 MHz。
技術(shù)方法:胸骨下段正中小切口(圖2),鋸開(kāi)部分胸骨,撐開(kāi)胸骨。剪開(kāi)心包并懸吊,肝素化(1mg/kg)。暴露心表面,在心臟表面無(wú)血管區(qū)用4-0prolene線帶墊片做荷包縫合。在食道超聲TEE導(dǎo)引下,置入導(dǎo)引鋼絲、鞘管(圖3)、接封堵器引管。確定進(jìn)入左面后釋放左盤(pán)面并回拉,于右面釋放右盤(pán)面(圖4),并行推壓實(shí)驗(yàn)。TEE證實(shí)有無(wú)殘余分流,有無(wú)影響瓣膜,退出導(dǎo)引管,關(guān)閉切口。若有,則轉(zhuǎn)體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)。置心包腔引流管。
操作步驟:①超聲篩選;②胸骨小切口;③剪開(kāi)懸吊心包;④肝素化;⑤TEE定位;⑥心表面做荷包;⑦TEE引導(dǎo);⑧放傘封堵;⑨檢查牢固度;⑩TEE評(píng)估;撤管關(guān)胸;置引流管。
2 結(jié)果
共完成39例先心病鑲嵌治療術(shù),其中VSD 18例,ASD 13例,PDA 8例,均封堵成功,無(wú)1例轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。VSD手術(shù)中放置等邊傘11例,偏心傘7例。住院時(shí)間約5~8d,術(shù)中出血量約10~20ml。全組病例無(wú)1例手術(shù)死亡,無(wú)1例封堵失敗而轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥有:心包中量積液1例,胸腔少量積液1例,心律不齊9例。無(wú)1例患兒因存在瓣膜卡壓引起的病理性反流、殘余分流、傷口愈合不良等并發(fā)癥。最長(zhǎng)的經(jīng)過(guò)7個(gè)月隨訪復(fù)診,無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、遲發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎、無(wú)左、右室流出道狹窄、無(wú)封堵器移位、無(wú)贅生物及血栓形成病例(圖5~7)。
3 討論
據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)先心?。–HD)的發(fā)病率居所有先天性疾患的首位,而單純性VSD、ASD、PDA、PS四種心臟畸形又占所有先心病的70%~80%。微創(chuàng)治療是治療疾病的大方向,也是外科等各個(gè)學(xué)科追求的總目標(biāo)。雖然越來(lái)越多的醫(yī)院能夠開(kāi)展體外循環(huán)下開(kāi)胸先心病修補(bǔ)術(shù),但其有創(chuàng)傷巨大、恢復(fù)慢、體外循環(huán)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥等缺陷。其后開(kāi)發(fā)的經(jīng)皮穿刺外周血管介入治療雖然朝微創(chuàng)術(shù)式邁進(jìn)了一大步,但也還存在操作困難、損傷血管、射線損害、不適用小兒及小血管等不足。
食道超聲下經(jīng)胸先心病封堵術(shù)是近幾年國(guó)外結(jié)合上述兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)避其缺點(diǎn)而開(kāi)發(fā)的新技術(shù),從國(guó)外引進(jìn)后,在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了改進(jìn),其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,并發(fā)癥顯著減少,大大節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用,屬超微創(chuàng)術(shù)式。由于它整合了外科內(nèi)科的優(yōu)點(diǎn),避開(kāi)了兩種術(shù)式的缺點(diǎn),又被業(yè)界稱(chēng)為雜合手術(shù)、鑲嵌手術(shù)(Hybrid operation)。
通過(guò)39例鑲嵌手術(shù)的成功開(kāi)展,本項(xiàng)目組認(rèn)為該術(shù)式在小兒?jiǎn)渭儐伟l(fā)性先心病中較傳統(tǒng)的術(shù)式有較明顯的優(yōu)勢(shì),如:可避免體外循環(huán)對(duì)患兒的損害;食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),可保證封堵器正確安放并即刻評(píng)估安放效果;切口小、出血少、恢復(fù)快;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,嚴(yán)重并發(fā)癥極少;適用于更小年齡及低體重患兒以及不適合內(nèi)科介入長(zhǎng)時(shí)間放射線曝露的患兒,手術(shù)治療范圍得到了延展。
本組病例無(wú)1例出現(xiàn)死亡及封堵失敗轉(zhuǎn)體循手術(shù),分析原因有鑲嵌手術(shù)技術(shù)的成熟與技巧的改良、適應(yīng)癥把握適當(dāng)、病例數(shù)尚少等。本組出現(xiàn)的心包引流量增多1例,可能是肝素化后魚(yú)精蛋白中和量不夠或存在個(gè)體差異導(dǎo)致,經(jīng)過(guò)術(shù)后的二次處理已得到圓滿的解決,無(wú)不良后遺癥。本組無(wú)瓣膜卡壓是由于食道超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)控,在選擇封堵傘的型號(hào)、置放部位、朝向等細(xì)節(jié)上發(fā)揮了重要的作用,因此在該類(lèi)手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)揮著無(wú)可替代的貫穿性的至關(guān)重要的作用。
4 結(jié)論
食道超聲下鑲嵌術(shù)治療小兒先心病創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、療效可靠,適宜推廣應(yīng)用。
編輯/王敏