摘要：目的 探討甲狀腺手術(shù)中并發(fā)甲狀旁腺損傷的原因及預(yù)防方法。方法 回顧分析我院2005年1月～2013年11月開(kāi)展的145例甲狀腺手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 145例甲狀腺手術(shù)中，5例出現(xiàn)甲狀腺旁腺功能減低，無(wú)永久性甲狀旁腺功能減低。結(jié)論 精細(xì)化被膜解剖技術(shù)可以大大降低甲狀旁腺損傷機(jī)會(huì)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺損傷；甲狀旁腺功能減退

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為出現(xiàn)低血鈣或低鈣血癥，最嚴(yán)重者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。我院2005～2013年共開(kāi)展145例甲狀腺手術(shù)，術(shù)后5例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低，無(wú)永久性功能減低病例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該組患者145例，女性103例，男性患者42例，年齡22～75歲，平均年齡44歲。均為甲狀腺初次手術(shù)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤手術(shù)患者137例，有5例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低，甲狀腺癌8例，有1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低。

1.2方法 一側(cè)甲狀腺切除80例，雙側(cè)甲狀腺次全切除19例，甲狀腺患側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除39例。甲狀腺全切除7例。

2 結(jié)果

術(shù)后5例出現(xiàn)甲狀腺旁腺功能減低，其中4例為甲狀腺全切除術(shù)，1例為甲狀腺患側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除?；颊叻謩e在術(shù)后第2、3、3、4、4d出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，化驗(yàn)血鈣、PTH低于正常，證實(shí)甲狀旁腺功能減低[1]，予活血、鈣劑補(bǔ)充等治療。其中1例患者（甲狀腺患側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除）2w內(nèi)癥狀緩解，2例1月后癥狀緩解，2例2月后癥狀緩解，待癥狀消失、血鈣正常后1～3月左右停藥，無(wú)永久性甲狀腺功能減低病例。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側(cè)的真假被膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，其中，上位甲狀旁腺位置較固定，多位于環(huán)甲軟骨處的甲狀腺背側(cè)，下位甲狀旁腺位置不定，可位于甲狀腺下極的前側(cè)面、甲狀腺下方的脂肪或者胸腺組織內(nèi)，部分還可能會(huì)異位于甲狀實(shí)質(zhì)內(nèi)。上位甲狀旁腺的血供較為豐富，可同時(shí)受甲狀腺上、下動(dòng)脈的分支供應(yīng)，下位甲狀旁腺的血供主要來(lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈的分支，部分來(lái)源于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿出的終末分支。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預(yù)防：⑴血運(yùn)障礙：為甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減低最主要及常見(jiàn)原因。對(duì)上位甲狀旁腺的容易識(shí)別要注意以下幾點(diǎn)：①在游離腺葉側(cè)方時(shí)要緊貼腺體結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的血管分支。②在處理甲狀腺上極時(shí)保留上動(dòng)脈后支主干。③在甲狀腺背面仔細(xì)尋找及辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂，順甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處，將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開(kāi)，這樣通能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。下甲狀旁腺血運(yùn)障礙約80%病例是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的[2]。避免主干上結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，而是沿甲狀腺真被膜上結(jié)扎進(jìn)出甲狀腺的血管終末分支，可以更好的保留甲狀旁腺的營(yíng)養(yǎng)血管，已成為絕大多數(shù)外科醫(yī)生的共識(shí)[3]。⑵甲狀旁腺被鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術(shù)中如果盲目止血、粗暴操作，解剖不清就可能使甲狀旁腺受到鉗夾、縫扎、擠壓而引起損傷。⑶甲狀旁腺被誤切：甲狀旁腺由于位置、顏色、形狀、大小不一，肉眼難與脂肪顆粒、淋巴結(jié)相區(qū)別。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也有12%甲狀旁腺誤切的幾率[4]。甲狀旁腺色較脂肪偏深，黃褐色，表面有細(xì)小血管，甲狀旁腺自甲狀腺分離后，顏色變深[5]。目前，國(guó)內(nèi)多采用納米碳淋巴示蹤劑鑒別淋巴結(jié)與甲狀旁腺。還有一些方法可在術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行定位，如：通過(guò)抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結(jié)合cibacron blue/氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺光敏化、甲狀旁腺亞甲藍(lán)染色等，但其可行性尚需進(jìn)一步深入研究[6]。在手術(shù)結(jié)束前要判斷保留的甲狀旁腺血供情況，當(dāng)血供良好時(shí)，甲狀旁腺呈黃棕色或黃色。如變?yōu)樯n白的棕褐色，再用細(xì)針針刺甲狀旁腺進(jìn)行1～3點(diǎn)，如無(wú)血液溢出，提示血供差，甲狀旁腺壞死可能性大，建議自體移植。甲狀旁腺腫脹變黑，在包膜上切一小口減壓，如色澤無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則排除淤血所致，需行自體移植。術(shù)后常規(guī)檢查所切腺體背側(cè)，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織，則應(yīng)將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內(nèi)。自體移植的效果明顯好于不進(jìn)行自體移植[7] 。自體移植前主要是靠行術(shù)中快速冰凍檢查將甲狀旁腺與脂肪組織和淋巴結(jié)區(qū)分。Chapman[8] 等研究表明甲狀腺全切除術(shù)后6h的PTH較術(shù)前PTH下降達(dá)44%以上，能夠100%有效預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥發(fā)生。區(qū)小衛(wèi)[9] 等認(rèn)為，術(shù)中PTH低于正常值下限時(shí)，可作為早期預(yù)測(cè)低鈣血癥的重要依據(jù)。

對(duì)甲狀旁腺損傷的治療，術(shù)后要細(xì)致觀察病情，監(jiān)測(cè)血鈣，甲狀旁腺功能減低多于手術(shù)后2～3d出現(xiàn)口唇、肢體的感覺(jué)異常等癥狀、結(jié)合血鈣值偏低，即可診斷為甲狀旁腺功能減低。此時(shí)，應(yīng)積極治療，重點(diǎn)是維持患者血液中的鈣離子的濃度。還可給予血管擴(kuò)張藥改善甲狀旁腺血供。林景能[10]等認(rèn)為術(shù)后早期預(yù)防性補(bǔ)充血鈣，能預(yù)防低鈣血癥和促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，外科醫(yī)師應(yīng)在充分熟悉甲狀旁腺解剖和血供特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)避免損傷甲狀旁腺及其血供，術(shù)后準(zhǔn)確判斷甲狀旁腺的血供和有無(wú)誤切的甲狀旁腺，對(duì)血供明顯受損或是誤切的甲狀旁腺需自體移植。同時(shí)，術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)，積極治療可有利甲狀旁腺功能及早恢復(fù)。

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編輯/王敏