摘要：目的 總結(jié)對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷救治體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的危險(xiǎn)因素、安全有效的診療方法及手術(shù)指征。方法 對(duì)我科2005年3月～2014年3月，88例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的臨床資料，分析病情演化過程，總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)指征及冠狀切口雙額開顱減壓術(shù)等病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組88例患者，保守治療38例，手術(shù)50例，按照GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：良好51例，中殘18例，重殘6例，植物生存5例，死亡5例，自動(dòng)出院3例。結(jié)論 對(duì)雙額葉腦挫裂傷患者要高度重視，要連續(xù)嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，動(dòng)態(tài)頭顱CT復(fù)查，脫水劑不可過快過早減量停用，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)治療，預(yù)防腦中心疝的發(fā)生以提高搶救成功率，降低病死率。

關(guān)鍵詞：對(duì)沖性；雙額葉腦挫裂傷；手術(shù)指征。

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種常見嚴(yán)重腦損傷，雖然早期癥狀較輕，腦內(nèi)出血量少，因?yàn)轭~葉所處的位置特殊，為腦部的啞區(qū)，所以臨床上易造成假象而形成病情發(fā)展似緩而急的臨床特點(diǎn)[1]，經(jīng)常造成病情突然惡化，甚至來不及搶救而導(dǎo)致極嚴(yán)重的后果，臨床治療上一直較難把握，其手術(shù)治療或保守治療指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。我科2005年3月～2014年3月收治88例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者，采用各種不同方法治療進(jìn)行臨床觀察，取得理想的效果：

1資料與方法

1.1一般資料 男59例，女29例；年齡5～77歲。車禍傷60例，墜落傷15例，打擊傷4例，摔傷9例。受傷時(shí)幾乎均為枕部或頂枕部著地所致的減速性腦損傷。

1.2臨術(shù)表現(xiàn) 本組88例傷后均有原發(fā)性昏迷史，昏迷時(shí)間多數(shù)>30 min，多有頭痛、頭昏、頻繁嘔吐。入院時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）13～15分40例，9～12分19例，5～8分21例，3～5分8例。單側(cè)瞳孔散大22例，雙側(cè)瞳孔散大10例，伴煩燥不安、大小便失禁31例。同時(shí)伴枕骨骨折33例，骨盆和（或）四肢骨折14列，肋骨骨折11例，血?dú)庑?例，肝破裂1例，脾破裂5例。

1.3顱腦CT表現(xiàn) 本組88例入院時(shí)顱腦CT均顯示雙額葉近顱底層面腦組織低密度區(qū)伴點(diǎn)灶樣出血，部分出血多者融合成腦內(nèi)血腫，其中中線無移位者45例，移位<0.5 cm者12例，移位0.5～1.0 cm者9例，移位>1.0 cm者10例；縱裂池內(nèi)高密度8例，鞍上池、第3腦室、環(huán)池受壓20例。傷后24 h復(fù)查顱腦CT，62例出現(xiàn)腦挫裂傷灶擴(kuò)大融合，血腫周圍的水腫范圍多雖進(jìn)行性擴(kuò)大，常常超過血腫量體積的數(shù)倍。一般都有基底池消失，環(huán)池縮小，雙側(cè)側(cè)腦室額角有明顯受壓的變化甚至消失，側(cè)腦室額角間夾角明顯增大，中線結(jié)構(gòu)多有不同程度的移位。

1.4方法 本組88例保守治療38例，手術(shù)治療50例。在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、保持氣道通暢，對(duì)病情較輕者，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及動(dòng)態(tài)頭顱CT復(fù)查前提下，予以預(yù)防感染、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持等治療。對(duì)病情較重或在觀察過程中病情加重者，應(yīng)采取手術(shù)治療，根據(jù)主要血腫部位采取冠狀皮瓣切開頭皮，清除壞死腦組織和腦內(nèi)血腫，在中線留≥2.5 cm的骨折，以免損傷矢狀竇，雙側(cè)創(chuàng)腔內(nèi)置引流管引流，并去骨瓣減壓以及氣管切開術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察減壓骨窗張力及患者的意識(shí)狀態(tài)，術(shù)后予以預(yù)防感染、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持治療。

2結(jié)果

本組88例患者，保守治療38例，、手術(shù)50例，按照GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：良好51例，中殘18例，重殘6例，植物生存5例，死亡5例，自動(dòng)出院3例。其中自動(dòng)出院3例中，有2例術(shù)后2周雙瞳孔仍散大、光反射消失，需呼吸機(jī)通氣，預(yù)后差，且患者家屬無法承擔(dān)高額費(fèi)用而放棄，1例術(shù)后1月，呈植物生存狀態(tài)，最終患者家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

3討論

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷主要發(fā)生于后枕部著力的減速性損傷的患者，額葉腦組織在前顱窩底凹凸不平的骨嵴上移動(dòng)碰撞所引起，多見于交通傷和墜落傷，多伴有枕骨骨折，枕部頭皮挫傷，少量由前額沖擊傷引起。由于著力時(shí)頭顱突然停止運(yùn)動(dòng)，腦組織在顱內(nèi)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，額葉撞擊顱前窩而致?lián)p傷[3]，這類患者傷情嚴(yán)重而且復(fù)雜，水腫消退緩慢，中線移位不明顯或沒有中線移位，病情變化迅速，一旦發(fā)生腦疝，往往來不及救治[4]。頭顱CT檢查因?yàn)轱B底偽影的影響，前顱凹底的腦挫裂傷很容易漏診對(duì)枕部著地，枕骨骨折的患者應(yīng)引起重視，筆者認(rèn)為能夠在早期（傷后24h內(nèi)）明確手術(shù)指征，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)提高對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的預(yù)后具有重要意義。

3.1發(fā)病機(jī)制 對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。目前主要認(rèn)為有如下幾點(diǎn)：①枕部著力的減速對(duì)沖傷為主，另有一部分是前額接觸的沖擊傷。由于前顱底粗糙不平而造成額葉底部挫裂傷較重，導(dǎo)致急性腦血管擴(kuò)張，腦水腫以及急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高，且進(jìn)行性加重[5]；②雙額葉后部為視丘下部及腦干等重要結(jié)構(gòu)，因?yàn)轱B內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成繼發(fā)性腦干損傷，突發(fā)形成腦疝，又稱為中央性腦疝?；颊叱２∏橥蝗粣夯?，由意識(shí)清楚迅速發(fā)展為昏迷，并雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，繼之呼吸停止、死亡；③雙額葉與前額底部的血管如大腦前動(dòng)脈及其分支受到大腦鐮的卡壓有關(guān)，加重腦血液循環(huán)障礙從而進(jìn)一步加重腦水腫[1]，符合langfitt實(shí)驗(yàn)的顱內(nèi)壓容積/壓力關(guān)系曲線現(xiàn)象，容積壓力反應(yīng)原理。因此對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷患者的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

3.2對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的臨床特點(diǎn) ①由于雙額底部腦組織水腫向后擠壓牽拉腦底willis動(dòng)脈環(huán)及其分支，頭痛尤為突出且進(jìn)行性加重，脫水劑止痛效果不持久。②患者入院時(shí)意識(shí)障礙輕或僅有精神癥狀，不易引起重視，傷后3～7 d，常突發(fā)病情變化，由神志清楚迅速昏迷，雙瞳孔散大，光反射消失，很快呼吸停止，失去手術(shù)時(shí)機(jī)。③神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除部分患者存在視神經(jīng)盤水腫、頸項(xiàng)抵抗外，其它少有陽性特征，甚至意識(shí)變化前也無定位體征[1]。這與額葉為啞區(qū)有關(guān)。頭顱CT檢查主要有如下特點(diǎn)：①早期絕大部分患者對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷不明顯，甚至為陰性。②位于額葉底部的血腫量小，多為幾毫升至十幾毫升，增多也不明顯。③雙側(cè)側(cè)腦室額角明顯受壓甚至消失，額角夾角增大，環(huán)池消失。④中線結(jié)構(gòu)多無移位。⑤患者傷后6～24 h復(fù)查CT腦挫裂傷范圍及水腫可明顯擴(kuò)大。

3.3非手術(shù)治療 對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷無論就診時(shí)臨床表現(xiàn)輕重與否，均應(yīng)與重型顱腦損傷看待；并與患者家屬做好溝通，向患者家屬講清病情嚴(yán)重性及變化可能性、突然性等，以防病情突然變化時(shí)家屬不理解。在治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①堅(jiān)持嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免大便用力、劇烈咳嗽、躁動(dòng)，保持呼吸通暢，床頭抬頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。②脫水劑應(yīng)用：此類患者腦水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)應(yīng)用甘露醇，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素沖擊、白蛋白、呋噻米。脫水劑減量應(yīng)根據(jù)病情、頭顱CT表現(xiàn)而定，脫水劑不易撤得快且早，否則易形成腦疝。③保持水、電解質(zhì)平衡：由于大量使用脫水劑，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，反復(fù)檢查血電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣，因?yàn)榈外c、低氯狀態(tài)下腦水腫會(huì)加重，減弱脫水劑的療效。④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生：防止胃、十二指腸糜爛、出血，采用胃、腸粘膜保護(hù)劑及抑制胃酸分泌藥物。⑤呼吸道治療：使用抗生素，預(yù)防肺部感染，保持呼道通暢，必要時(shí)早期氣管切開。⑥支持治療：補(bǔ)充足夠的能量，能進(jìn)食以高熱量，易消化食物為主，不能進(jìn)食應(yīng)鼻飼或予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑦促進(jìn)蘇醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞治療。如納洛酮、醒腦靜等。

3.4手術(shù)治療 在保守治療的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵，筆者建議有以下情況下應(yīng)行手術(shù)治療：①保守治療過程中患者頭痛明顯加重、其意識(shí)障礙加重、GCS評(píng)分下降>3分，頭痛劇烈、頻繁嘔吐，經(jīng)加強(qiáng)脫水無改善；②患者由清醒變?yōu)橐庾R(shí)障礙時(shí)，或者患者神志清楚，但伴有硬膜外和（或）硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫（幕上血量>40 ml或幕下血量>15 ml），或腦室系統(tǒng)明顯受壓且腦底池也明顯變小甚至消失時(shí)[6]；③血壓持續(xù)升高，脈壓差加大，脈搏宏大有力，脈率變緩、呼吸加深變慢等Cushing現(xiàn)象出現(xiàn)了；④動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT示血腫量增加，額葉挫傷區(qū)水腫范圍明顯擴(kuò)大占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室額角受壓明顯，雙側(cè)腦室額角之夾角>120°，腦底池明顯變小甚至消失等；⑤瞳孔散大，光反射消失，腦疝形成；⑥眼底檢查視乳頭水腫明顯。⑦雙額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵，尤其是老年人、車禍、有高血壓等患者病情惡化率高應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，可提高救治率[7]。

手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)血腫的主要部位及減壓部位決定。手術(shù)多采用冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓，避免因單側(cè)減壓引起中線結(jié)構(gòu)移位和鐮下疝的發(fā)生[8]，手術(shù)中應(yīng)密切注意以下幾點(diǎn)：①冠狀皮瓣雙側(cè)額部開顱清除壞死腦挫裂傷組織，及去骨瓣減壓，中線保留2～3 cm骨橋，方便懸吊硬腦膜，利于矢狀竇止血，方便后期顱骨修補(bǔ)。②注意手術(shù)盡量輕柔，避免優(yōu)勢(shì)半球腦組織的再次損傷，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；③雙側(cè)血腫部位應(yīng)盡量充分暴露，便于操作，清除血腫及壞死腦組織并徹底止血。④要使顱內(nèi)壓相對(duì)平衡地降低，單側(cè)解決不了問題，行雙側(cè)入顱手術(shù)。單側(cè)減壓后填塞效應(yīng)消除，雙側(cè)壓力不平衡，血管及挫傷腦組織受牽拉移位，造成遲發(fā)型腦內(nèi)血腫而再次手術(shù)，加重患者的創(chuàng)傷且術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差。⑤術(shù)后充分達(dá)到內(nèi)外減壓的目的，并使腦疝情況得到改善，可有效預(yù)防腦干的繼發(fā)性損傷。

總之，通過本組88例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷的診治分析，我們體會(huì)：對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷病情復(fù)雜多變，一旦發(fā)生腦疝，死亡率較高，應(yīng)予高度重視，切不可因患者意識(shí)清楚、無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、CT中線無明顯移位而放松警惕，應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化、動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，有手術(shù)指征時(shí)及時(shí)手術(shù)，可大大提高救治率，降低率病死、致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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編輯/張燕