嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是各種病原微生物及其毒素（尤其是革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素）的嚴(yán)重感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），伴有低血壓及組織器官灌注不良的復(fù)雜臨床綜合征。膿毒癥休克是ICU中最常見(jiàn)的死亡原因之一，近來(lái)雖然對(duì)膿毒癥休克有了更為深刻的認(rèn)識(shí)，治療手段也更加先進(jìn)，但由于有創(chuàng)診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，抗腫瘤、抗排異藥物的應(yīng)用增多，致使膿毒癥休克的發(fā)病有增無(wú)減。近年來(lái)，提出以早期有效抗生素治療和早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療為核心的\"集束化治療\"得到廣泛重視，對(duì)嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒癥休克，盡早診斷、盡早干預(yù)尤為重要。本文通過(guò)回顧性研究分析129例嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者臨床資料，同時(shí)監(jiān)測(cè)其早期血乳酸水平，探討早期血乳酸水平與嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2013年12月本院ICU收治嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克患者129例，男76例，女53例，年齡35～91歲，平均（64.0±5.4）歲。膿毒癥是指由致病微生物所引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS），即符合：①體溫>38℃或<36℃（見(jiàn)于老年、體弱或免疫功能低下者）；②心動(dòng)過(guò)速（心率>90次/min）；③呼吸頻率>20次/min；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4.0×109/L或>未成熟細(xì)胞>10%，符合其中2條以上即可確診。嚴(yán)重膿毒癥是指有膿毒癥表現(xiàn)并伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。膿毒癥休克的標(biāo)準(zhǔn)包括：①有明確的感染灶；②有全身性炎癥反應(yīng)；③收縮壓<90 mmHg或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40 mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1 h不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；④伴有器官組織的低灌注，如尿量<30 ml/h，或有急性意識(shí)障礙。⑤血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。

1.2方法 所有患者在抗感染之前先留置病原學(xué)標(biāo)本，留置中心靜脈導(dǎo)管，積極液體復(fù)蘇，測(cè)定復(fù)蘇前乳酸和復(fù)蘇6 h乳酸，進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康（APACHEII）評(píng)分，評(píng)價(jià)復(fù)蘇6 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/kg/h；④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（SCVO2與SvO2）≥70%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組問(wèn)比較采用成組設(shè)計(jì)的f檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)以P

2結(jié)果

本研究存活86例，死亡43例。存活患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6 h血乳酸濃度低于死亡患者（P<0.05），6 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于死亡患者（P<0.01），APACHEII評(píng)分明顯低于死亡患者，見(jiàn)表1。

3討論

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是一全身性感染導(dǎo)致器官功能障礙為特征的復(fù)雜臨床綜合征，其發(fā)病率和病死率均很高。在過(guò)去10年里，膿毒癥發(fā)生率增加了91.3%，盡管抗感染、器官功能支持技術(shù)取得了很大的發(fā)展，但嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休的病死仍高達(dá)30%～70%。在美國(guó)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是第十位致死原因，其死亡人數(shù)超過(guò)乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和[1]每年21.5萬(wàn)例死于膿毒癥相關(guān)器官功能不全，已超過(guò)了急性心梗的病死率而成為良性疾病的主要死因[2]。著名危重病醫(yī)學(xué)家Rivers等[3]的研究顯示，6 h內(nèi)實(shí)施并完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可以顯著降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的病死率，確診后早期6 h又被評(píng)為\"黃金6 h\"。血清乳酸水平的監(jiān)測(cè)是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的重要組成部分，有助于判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥。如果有低血壓或血乳酸>4 mmol/L，立即液體復(fù)蘇（20 ml/kg），并可加用血管活性藥物；持續(xù)低血壓或血乳酸>4 mmol/L，液體復(fù)蘇應(yīng)使CVP≥8 mmHg，（SCVO2≥70%）。20世紀(jì)50年代前，嚴(yán)重膿毒癥尤其是膿毒癥休克的液體復(fù)蘇治療以血壓糾正為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果患者在血壓恢復(fù)后，發(fā)生急性腎衰竭和上消化道出血。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后，炎癥介質(zhì)啟動(dòng)造成微血栓形成，組織缺血缺氧，引起乳酸增高，酸中毒加重缺氧，最終仍有可能發(fā)生多器官功能障礙綜合征（M0DS）[4]。最新研究表明復(fù)蘇應(yīng)該以糾正組織缺氧為目標(biāo)，而血乳酸水平的高低，正是監(jiān)測(cè)和評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克氧代謝及組織灌注的敏感指標(biāo)。乳酸是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，當(dāng)組織灌注減少，組織細(xì)胞缺氧時(shí)，糖的有氧化過(guò)程受限，無(wú)氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，使本來(lái)中性的糖原轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)酸性的丙酮酸、乳酸，導(dǎo)致乳酸血癥的形成。大量研究發(fā)現(xiàn)，SIRS時(shí)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量炎癥因子、細(xì)胞介質(zhì)引發(fā)炎癥的瀑布樣反應(yīng)，這些炎性介質(zhì)可以引起機(jī)體的凝血功能紊亂[5]，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，從而發(fā)生微循環(huán)障礙，誘發(fā)給各種臟器的缺血、缺氧，器官長(zhǎng)時(shí)間缺氧得不到糾正，導(dǎo)致功能的衰竭。本研究顯示，復(fù)蘇前血乳酸濃度越高，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率越低，APACHE II評(píng)分越高，病死率也就越高。生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)是目前公認(rèn)的評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

本研究表明，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的APACHEⅡ評(píng)分高，一般都>15分，且APACHEⅡ評(píng)分與膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率呈正相關(guān)，提示膿毒癥和膿毒癥休克患者往往存在多項(xiàng)生理指標(biāo)的異常，并且在發(fā)病過(guò)程中各項(xiàng)生理指標(biāo)不穩(wěn)定，通過(guò)積極治療原發(fā)病，保持各項(xiàng)生理指標(biāo)的正常，是控制嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克病情控制的關(guān)鍵，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度才能更好地預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的病情進(jìn)展。雖然Rivers等[6]未將血乳酸濃度作為治療目標(biāo)，但根據(jù)本文的調(diào)查顯示，早期的血乳酸濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒癥休克有重大意義，在臨床上值得廣泛推廣。

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編輯/肖慧