摘要：羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見的、但危險(xiǎn)性極大的產(chǎn)科急癥，盡管從1926年起Meyer[1]就已經(jīng)對(duì)羊水栓塞做出了首次報(bào)道，幾十年來(lái)也有不同的學(xué)者做出相關(guān)的研究，獲得了不用的結(jié)論和支持，但其實(shí)至今為止羊水栓塞對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，仍然還是一個(gè)未解之謎，因?yàn)樗牟豢深A(yù)測(cè)性，以及致母嬰高死亡性，所以它依舊是婦產(chǎn)科學(xué)和法醫(yī)學(xué)工作者熱衷的研究熱點(diǎn)，本文從羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、臨床診斷、輔助診斷、治療及其預(yù)后幾方面對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究進(jìn)行了綜述，旨在為婦產(chǎn)科學(xué)及法醫(yī)學(xué)工作者日常臨床工作和尸檢鑒定提供相關(guān)思考路徑，降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：羊水栓塞；診斷；婦產(chǎn)科；法醫(yī)學(xué)

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見及致命的產(chǎn)科并發(fā)癥，多發(fā)生于分娩過(guò)程中，也見于妊娠中晚期的相關(guān)婦產(chǎn)科操作過(guò)程中，如引產(chǎn)、鉗刮術(shù)或羊膜腔穿刺等情況中，羊水及其內(nèi)容物經(jīng)開放的靜脈或血竇進(jìn)入母體肺循環(huán)而引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，甚至是短時(shí)間發(fā)生死亡。它最具標(biāo)志性和最致命的表現(xiàn)形式包括：急性低血壓或心臟驟停、急性缺氧缺造成的呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止及凝血功能障礙。它們大都發(fā)生在分娩當(dāng)時(shí)或終止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由來(lái)解釋這些癥狀的發(fā)生[2]。

1 臨床表現(xiàn)

羊水栓塞的臨床征象并不似其他病癥有典型的金標(biāo)準(zhǔn)，往往都在發(fā)生嚴(yán)重后果后才被后知后覺的診斷出來(lái)，最典型的情況是，在產(chǎn)婦分娩時(shí)突發(fā)急性呼吸困難、低血壓和心臟驟停并伴隨著明顯的胎兒急性缺氧時(shí)。最初，這些癥狀被考慮為肺血栓栓塞癥和麻醉意外或者是藥物反應(yīng)。相應(yīng)的對(duì)癥治療，也可以見到一定療效，但即使缺氧和心臟驟停最終得到了成功的救治，其他的癥狀和體征也和DIC造成的后果是一樣的，而因?yàn)镈IC往往沒有最具特征的臨床表現(xiàn)，所以臨床上常常將其統(tǒng)稱為羊水栓塞（AFE）[3]

歸結(jié)來(lái)說(shuō)，AFE的一般特征是一個(gè)快速進(jìn)展的臨床過(guò)程表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、心律失常、心功能衰竭、DIC和繼發(fā)的大量出血，并且最終導(dǎo)致昏迷甚至死亡[4]。

2 診斷

2.1傳統(tǒng)診斷 羊水栓塞是在1926年由Meyer通過(guò)在一個(gè)初次分娩時(shí)突然死亡的母親肺血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物的存在而提出的[1]，但是直到1941年Steiner Paul和Lushbaugh C使得羊水栓塞這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞正式應(yīng)用于分娩中或產(chǎn)后期突然死亡的產(chǎn)婦們[5]。

因此長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)者們普遍接受羊水栓塞是羊水及羊水中的有形成份進(jìn)入母血中，引起肺血管痙攣所致的一系列并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的診斷基本上是基于臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行排除或在死亡的情況下進(jìn)行尸檢經(jīng)過(guò)蘇木精-伊紅（HE）染色處理后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液等存在于母血、子宮血管中或肺循環(huán)中，就基本確診了羊水栓塞的發(fā)生。通過(guò)但隨著科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，僅是如此已不能滿足學(xué)者們對(duì)羊水栓塞的探究，因?yàn)榻?jīng)過(guò)Clark等學(xué)者的大量實(shí)驗(yàn)及臨床，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶也會(huì)有胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分的存在，但并沒有發(fā)生羊水栓塞，因此提出了僅僅是在肺循環(huán)中找到胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛或粘液等并不一定能證明孕母是處在病理狀態(tài)下，即不能據(jù)此來(lái)診斷羊水栓塞。所以還需要尋找更多的證據(jù)來(lái)證明羊水栓塞的發(fā)生。

2.2近年主流診斷方法 近年隨著醫(yī)療科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等檢查方法逐步滲入到日常的研究及臨床實(shí)踐中，就羊水栓塞的診斷方法也有了更多的研究方向。羊水栓塞時(shí)肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中的有形成份引起的機(jī)械栓塞，而羊水入血后引起血細(xì)胞釋放的一些血管活性物質(zhì)才是較重要的因素。

而近年來(lái)羊水栓塞的一系列癥狀是由于過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的這一說(shuō)法，正在逐步進(jìn)入研究的主體方向。更有學(xué)者指出羊水栓塞應(yīng)該更確切的更名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”[3]，所以相關(guān)的診斷方法也更多的圍繞在過(guò)敏這一機(jī)制上。

2.2.1肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶的檢測(cè) 胎兒抗原反應(yīng)近年來(lái)被認(rèn)為是羊水栓塞的主要過(guò)程之一，而類胰蛋白酶是被公認(rèn)的過(guò)敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的主要蛋白質(zhì)成分，國(guó)外學(xué)者V.Fineschi等，及國(guó)內(nèi)學(xué)者高彩榮等通過(guò)對(duì)不同死因的死者尸檢后進(jìn)行免疫組化染色的方法進(jìn)行了研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后結(jié)果顯示死于AFE患者的肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶值較高于其他過(guò)敏性休克患者的肥大細(xì)胞值，而更是明顯高于創(chuàng)傷性休克患者的肥大細(xì)胞值，這些結(jié)果有助于輔助診斷羊水栓塞。

2.2.2 TKH-2定量檢測(cè)母血循環(huán)中的Sialyl Tn（STN）抗原 STN抗原即神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原是羊水中的特異性成分之一，主要存在于胎糞中，約占胎糞重量的10%，經(jīng)Kobayashi等學(xué)者研究表明妊娠15～23W時(shí)STN抗原增高最明顯，來(lái)自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的STN抗原經(jīng)過(guò)胎盤到母體血循環(huán)。因此用靈敏的放射免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法（TKH-2）定量測(cè)定血清中STN抗原，也是目前診斷羊水栓塞的其中一種方便且準(zhǔn)確的方法。

3 總結(jié)

AFE被廣泛認(rèn)為是不可預(yù)防的，其危險(xiǎn)因素也是不能長(zhǎng)期觀察到的。沒有一個(gè)危險(xiǎn)因素是被公認(rèn)為AFE所存在的，患者間也不一定存在完全相同的臨床表現(xiàn)，所以極易發(fā)生誤診情況，所以無(wú)論是臨床診斷還是法醫(yī)學(xué)鑒定中，病理學(xué)和免疫組織化學(xué)都成為了必不可少的方法和工具，因此，研究者們掌握好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)為診斷羊水栓塞的過(guò)程提供了更加扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，因?yàn)槟壳皟H是單一的檢查結(jié)果已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足AFE的診斷，無(wú)論是臨床工作者還是法醫(yī)都必須扎實(shí)掌握對(duì)方的診斷思路才能更好的為癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查不典型的患者做出正確的診斷和鑒定，另外由于近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張程度和羊水栓塞的突發(fā)性和高死亡性，在平常的臨床工作中極易引起醫(yī)療糾紛，這就要求法醫(yī)學(xué)工作者具備更好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)為臨床工作者提供更多的證據(jù)來(lái)緩解一場(chǎng)僵局。

盡管現(xiàn)行的診斷方法都不能成為羊水栓塞真正的診斷手段，我們還是需要掌握好他們之間的微妙關(guān)系，并且不斷大膽嘗試更多可能的診斷方法，這樣才能為羊水栓塞的進(jìn)一步確診提供更多的思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kane SK.Historical perspective of amniotic fluid embolism[J].International Anesthesiology Clinics，2005，43：99-108.

[2]Clark SL，Hankins GDV，Dudley DA，etal.Amniotic fluid embolism：analysis of a national registry[J].ObstetGynecol，1995，172：1158-1159.

[3]STEVEN L，CLARK，MD.Amniotic Fluid Embolism[J].Clinical Obstetrics and Gyneclolgy，2010，53：323.

[4]周學(xué)武，尚濤.實(shí)驗(yàn)性大鼠羊水栓塞后補(bǔ)體C3、C4水平變化的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，01：53-54.編輯/王敏