摘要：目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的臨床療效與應(yīng)用價值。方法 根據(jù)相關(guān)案例進(jìn)行回顧性分析，我院選取了自2010年2月～2013年3月行手術(shù)治療且有疼痛癥狀的17例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進(jìn)行研究，并給予患者切開復(fù)位內(nèi)固定治療。該院在患者出院后進(jìn)行了隨訪，并對其恢復(fù)情況進(jìn)行了記錄與研究。結(jié)果 根據(jù)隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，一般2例，良好8例，優(yōu)秀7例，且所有患者在負(fù)重行走的時候均無疼痛感。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定方法可使踝關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)得到一定的恢復(fù)，并由此減輕或者避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，具有一定的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；畸形愈合；切開復(fù)位內(nèi)固定；臨床療效

踝關(guān)節(jié)骨折多發(fā)于青年人與中年人，且隨著交通行業(yè)的日益繁榮，越來越多的踝關(guān)節(jié)骨折患者是因車禍而致傷[1]。就目前來說，治療踝關(guān)節(jié)骨折的主流方法仍是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。踝關(guān)節(jié)骨折后手術(shù)或者非手術(shù)治療引起的骨折畸形愈合，會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛與晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題

1 資料與方法

1.1一般資料 我院選取了自2010年2月～2013年3月行手術(shù)治療且有疼痛癥狀的17例踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合患者進(jìn)行研究，其中有5例是女性患者，有12例是男性患者；患者的年齡介于21～41歲；平均31歲。患者自受傷至接受該院治療的時間28d～240d，平均為134d。患者的臨床表現(xiàn)主要是不同程度上的疼痛、行走困難以及易扭傷等，其踝關(guān)節(jié)在各方向的活動均未見明顯受限，但在負(fù)重的時候容易誘發(fā)明顯的疼痛感。

就骨折畸形愈合的原因而言，有4例是手術(shù)治療未達(dá)解剖復(fù)位，有12例是非手術(shù)治療未達(dá)解剖復(fù)位，有1例是漏診；就骨折類型的分類而言，有2例是旋后內(nèi)收型，有4例是旋后外旋型，有11例是旋前外旋型；就初診處理而言，有4例是行切開復(fù)位與克氏針內(nèi)固定治療，有12例是行閉合復(fù)位與石膏外固定治療，有1例是漏診；就X線片的顯示而言，這17例患者均未達(dá)到解剖復(fù)位。

1.2方法 患者需行硬膜外麻醉，待麻醉生效后取仰臥位，并將止血帶置于其大腿根部上?；斡蟽?nèi)踝或者外踝的矯正治療主要是以踝尖作中心，取縱形切口6cm左右，待找出畸形愈合的橫形骨折線后，依照骨折線進(jìn)行截骨治療。在完成解剖復(fù)位后，需用AO鋼板螺釘進(jìn)行固定，然后取小腿下段前外側(cè)縱形切口8cm左右，使下脛腓聯(lián)合得到充分的暴露，并對嵌頓于下脛腓聯(lián)合間的瘢痕組織進(jìn)行清除，使踝關(guān)節(jié)的最大背屈位得以維持。另外，在踝關(guān)節(jié)上方約2cm的地方，可先選用3.2mm的鉆頭鉆孔，并確保與踝關(guān)節(jié)保持平行并前傾約30°，腓骨側(cè)可選用4.5mm的擴(kuò)鉆作滑動孔，然后安裝脛腓骨拉力螺釘。待內(nèi)踝解剖復(fù)位完成后，需用拉力螺釘進(jìn)行固定。在術(shù)后3w的時候，患者可以進(jìn)行正常范圍的關(guān)節(jié)功能鍛煉；在術(shù)后8w～12w的時候，患者可以開始進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉；在術(shù)后12w左右的時候，可以取出內(nèi)固定物。

我院對患者臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)主要包括行走能力、跑步能力、關(guān)節(jié)疼痛以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，其評分標(biāo)準(zhǔn)為滿分100分，較差為0～80分；一般為81～90分；良好為91～95分；優(yōu)秀為96～100分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

我院對這17例患者進(jìn)行了12個月～36個月（平均24個月）的隨訪，依照踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分而言，有2例一般，8例良好與7例優(yōu)秀。所有的患者在負(fù)重行走時，均無明顯的疼痛感。但是，個別年輕患者在大運(yùn)動量活動的時候，偶有不適感、酸痛等情況。根據(jù)術(shù)前與術(shù)后的X線片比較而言，所有患者的骨折畸形愈合都得到了有效矯正（見表1）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)的組成部分主要包括脛骨、腓骨下段以及距骨，是以屈或者伸作為主要的活動方向，能夠有效實現(xiàn)人體負(fù)重功能[3]。簡要來說，就是踝關(guān)節(jié)可將人體重力自垂直方向轉(zhuǎn)化成弓狀平面的負(fù)重形式，其承受的負(fù)荷很大[4]。因此，在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的時候，必須及時進(jìn)行精確的復(fù)位以及穩(wěn)定的固定。就踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的手術(shù)治療而言，其根本目的是為了使踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，并為早期的活動提供充足的穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能得到最大限度的恢復(fù)[5]。

在文中所舉的案例中，這17例患者初診治療失敗的原因可分為4點(diǎn)：①初診漏診，即未能及時發(fā)現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)的分離，因而未能及時給予相應(yīng)的治療；②骨折未達(dá)解剖復(fù)位，即踝關(guān)節(jié)在正常背屈或者跖伸的時候，除了需要脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面與距骨滑車鞍形關(guān)節(jié)面保持一致，還需要確保內(nèi)踝與外踝的生理斜度恢復(fù)正常，以便適應(yīng)距骨滑車形態(tài)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)復(fù)位不良，尤其是外踝與內(nèi)踝向踝穴內(nèi)移位的時候，就可能導(dǎo)致踝穴出現(xiàn)變窄的問題。另外，外踝內(nèi)翻移位會使其外翻的角度變小，并由此造成踝穴寬度變窄的問題，使得距骨體無法適應(yīng)踝穴寬度，影響關(guān)節(jié)活動功能；③踝關(guān)節(jié)石膏固定的角度不當(dāng)，即踝關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能地保持在中立位，維持在15°內(nèi)的背屈位，使踝穴擁有足夠的寬度，避免因踝穴變窄而對背屈造成阻礙；④外踝與腓骨復(fù)位不良在一定程度上影響著踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，除了可致踝穴寬度改變，并對跖屈、背屈活動造成影響，還會增高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。

就踝部骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而言，主要包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間隙不得大于脛骨下端關(guān)節(jié)面和距骨頂間隙2mm；內(nèi)踝向任意方向的移位不得超過2mm；腓骨骨折的遠(yuǎn)端向外、后的移位均不可超過2mm；在側(cè)位X線片上，后踝骨折累及脛骨下的關(guān)節(jié)面不得大于1/4，或者大于1/4但移位不超過2mm。因此，踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合手術(shù)的處理要點(diǎn)主要包括恢復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)；腓骨解剖復(fù)位，即復(fù)位腓骨斷端與恢復(fù)長度；恢復(fù)外踝15°的生理外翻角，且手術(shù)復(fù)位順序應(yīng)為“外踝-后踝-內(nèi)踝”或者“后踝-外踝-內(nèi)踝”；對下脛腓聯(lián)合分離作合理的固定；在固定后踝的時候，針對大于1/3脛距關(guān)節(jié)面的后踝骨折可行手術(shù)內(nèi)固定，小于1/4關(guān)節(jié)面的則無需行手術(shù)內(nèi)固定。根據(jù)文中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，17例患者的恢復(fù)情況為2例一般，8例良好與7例優(yōu)秀，治療的優(yōu)良率為88.24，且患者在負(fù)重行走的時候無明顯疼痛感。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定在治療踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合中的療效較好，可使踝關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)得到一定的恢復(fù)，并由此減輕或者避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳峰. 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效和安全性[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2014，22（3）：116-117.

[2]易平，張戰(zhàn)和，李海濤等.不同內(nèi)固定方法治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：39-40.

[3]王法正，張軍，梁志林等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折療效分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（3）：358-360.

[4]馮青，許效坤，曹希武等.2種內(nèi)固定方法治療98例踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：168-170，174.

[5] 孫大輝，那鍵，谷貴山等.踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（6）：505-506.

編輯/王敏