摘要：目的 探討股骨頸骨折的手術(shù)治療方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 自2001～2006年我院對28例股骨頸骨折患者行閉式牽引復(fù)位，切開空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果 本組28例患者跟蹤隨訪1～4年，除1例患者因術(shù)后過早負(fù)重發(fā)生股骨頭壞死，后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余27例患者骨折均獲得良好愈合，均能下地行走。結(jié)論 閉式牽引復(fù)位，切開空心釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨頸骨折的良好方法。創(chuàng)傷小，內(nèi)固定穩(wěn)固。

關(guān)鍵詞：空心釘內(nèi)固定；股骨頸骨折

股骨頸骨折多見于老年人，自2001～2006年我院用空心釘內(nèi)固定的方法治療股骨頸骨折28例，收到了良好的治療效果，現(xiàn)將心得介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共治療患者28例，男，21例，女，7例，左側(cè)19例，右側(cè)9例，年齡46～82歲，平均67歲，骨折分型：基底型19例，經(jīng)頸型7例，頭下型2例，伴尺骨鷹嘴骨折1例，Gardon分型Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型18例

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后根據(jù)骨折移位情況，給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引18例，下肢皮牽引10例，行術(shù)前常規(guī)檢查，因此種骨折多發(fā)生于老年人，常有伴發(fā)病，所以必須進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前檢查，除外嚴(yán)重的內(nèi)科疾患。對有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，考慮會嚴(yán)重影響患者術(shù)后效果或可能會在術(shù)中威脅患者生命安全的，可先請內(nèi)科醫(yī)師會診進(jìn)行調(diào)整，在確保安全的情況下，再請麻醉醫(yī)師會診，商討手術(shù)事宜。如無特殊情況，手術(shù)一般選在傷后2～3 d進(jìn)行。本組病例在此期間進(jìn)行手術(shù)的有22例，占78.6%。

1.2.2手術(shù)方法 本組的28例患者，均采用在C型臂X光機(jī)的指導(dǎo)下行閉式牽引復(fù)位，切開空心釘內(nèi)固定治療。手術(shù)采用連硬外麻醉，連硬外麻醉滿意后，患者置于骨科牽引床上，健側(cè)下肢置于屈髖屈膝外展位，患肢外旋牽引后內(nèi)收，同時內(nèi)旋10°～15°，C型臂X光機(jī)透視下復(fù)位滿意后，常規(guī)5%碘酒及75%的酒精消毒皮膚，鋪無菌洞巾，在大粗隆下做一長約5 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，切開闊筋膜，將股外側(cè)肌在大粗隆的止點(diǎn)處做L型切開，用骨膜啟推開骨外側(cè)肌在粗隆下骨干外側(cè)的附著，暴露大粗隆及其下3 cm的股骨干外側(cè)骨面，選取大粗隆下約2.5 cm處骨干前后位中點(diǎn)略偏后為入針點(diǎn)，導(dǎo)針與股骨干夾角約130°，選擇水平或略帶前傾角進(jìn)針，C型臂透視下以正位入針與股骨頸長軸平行且位置在股骨頸長軸略下方為佳，側(cè)位以克式針在股骨頸長軸基本正中位為佳。針位滿意后，將導(dǎo)針穿過關(guān)節(jié)腔，深度以剛?cè)塍y臼為佳。通過定位器在第一根導(dǎo)針上方鉆入另二枚導(dǎo)針，三枚導(dǎo)針的鉆入點(diǎn)呈倒三角形。透視滿意后空心鉆鉆孔、攻錐攻絲，選擇合適長度的三枚空心加壓螺釘擰入，空心釘尖端應(yīng)位于股骨頭皮質(zhì)面下約0.5 cm，如骨質(zhì)疏松則空心釘尾部應(yīng)加用墊圈。

1.3術(shù)后治療 術(shù)后給予廣譜抗菌素3～5 d，患肢處于外展15°～20°位，第2d起就可在床上進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。鼓勵患者早期在床上坐起或半坐起，2w后拆線出院?？煞鲭p拐患肢不負(fù)重下床活動。術(shù)后4～6個月根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

2結(jié)果

本組28例患者跟蹤隨訪1～4年，除1例患者術(shù)后因過早負(fù)重發(fā)生股骨頭壞死，后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余27例患者骨折均獲得良好愈合。均能下地行走。髖關(guān)節(jié)功能評定采用HARRIS評分：>90分為優(yōu)，80～90分者為良，70～79分者為可，<70分或在隨訪過程中接受人工關(guān)節(jié)置換者為差。本組評定結(jié)果：優(yōu)24例，占85.7%，良3例，占10.7%，差1例，占3.6%。優(yōu)良率95.4%。

3討論

3.1積極早期的手術(shù)治療是治療股骨頸骨折的良好選擇。多采取骨牽引或皮牽引進(jìn)行保守治療。但由于保守治療骨折雙斷端制動效果差，所以愈合率低。臥床時間長，護(hù)理困難，易發(fā)生墜積性肺炎、骶尾部褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，同時也加重了老年人心腦血管病的發(fā)病率，導(dǎo)致患者死亡率較高。即使骨折愈合，在優(yōu)良的護(hù)理?xiàng)l件下未發(fā)生嚴(yán)重合并癥，也因長期牽引制動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直。故只要患者的身體狀況能夠承受手術(shù)且患者傷前能夠獨(dú)立行走，我們均主張采取早期積極的手術(shù)治療。手術(shù)可使患者早期活動下肢，早期棄床，有效的防止長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，降低死亡率。

3.2術(shù)前牽引的必要性 傷后盡早實(shí)施患肢牽引。股骨頸的血運(yùn)來源有三個，最重要的是旋髂內(nèi)動脈和旋髂外動脈，在股骨頸基底成環(huán)。并在前上、前下和后側(cè)分三束沿關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁上行，在股骨頭、頸相交處進(jìn)入股骨頭。如無牽引制動，骨折的近、遠(yuǎn)端在移動中必然會對上述血管造成二次損傷，進(jìn)一步破壞了股骨頭頸的血液供給，增加了股骨頭缺血壞死機(jī)率。其優(yōu)點(diǎn)有：①止痛。②減少骨折斷端的錯動對股骨頭供血系統(tǒng)的二次損傷。③有利于骨折復(fù)位，防止術(shù)中暴力復(fù)位的發(fā)生。

3.3空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的特點(diǎn) 過去治療股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法較多，如多根克氏針內(nèi)固定，加壓釘內(nèi)固定等。但都存在固定強(qiáng)度不足、防旋轉(zhuǎn)能力差等缺點(diǎn)。空心加壓螺釘內(nèi)固定可使骨折斷端獲得良好的加壓，三枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力，手術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小。Rehnberg（1989）Asnis（1994）報(bào)道中空心加壓螺釘治療股骨頸骨折，骨折愈合率分別為100%和96%。

3.4手術(shù)時機(jī)的選擇 患者骨折后，骨折斷端疼痛、獨(dú)立生活能力喪失、長期臥床等是耗竭老年股骨頸骨折患者生理儲備，導(dǎo)致死亡的主要原因。Timothy認(rèn)為，骨折后2 d內(nèi)手術(shù)治療可減少并發(fā)癥[1]。我院根據(jù)患者的身體狀況一般選擇傷后2～3 d手術(shù)。

4術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)中復(fù)位應(yīng)做到正側(cè)位均復(fù)位滿意； 螺釘?shù)穆菁y需超過骨折線，方能起到加壓作用。有利于骨折的愈合。如螺紋不能全部通過骨折線，不但起不到加壓作用，甚至可使兩骨折端分離。 術(shù)后不應(yīng)過早負(fù)重，應(yīng)于骨折愈合后逐漸負(fù)重，否則易致骨折移位和股骨頭壞死。④閉合復(fù)位時用導(dǎo)針尖鉆透股骨頭軟骨面，對囊內(nèi)積血可以起到引流減壓作用。有利于改善股骨頭血液供應(yīng)，預(yù)防股骨頭壞死[2]。

5結(jié)論

空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折已應(yīng)用20余年，證明了其治療的有效性。圍手術(shù)期的恰當(dāng)處理；在保障患者安全的情況下盡早實(shí)施手術(shù)；釘位及深度的正確抉擇；系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Timothy J，bray MD.Femoral neck fracture fixation[J].Clin Orthop，1997，339：20-31.

[2]孫久和，侯斌，劉元祿.加壓空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折21例報(bào)告[J].中醫(yī)正骨，2002，1（14）：34.編輯/張燕