摘要：目的 探討藥師在臨床藥物治療中發(fā)揮的作用。方法 將我院藥師參與外科藥物治療的典型藥歷進(jìn)行分析。結(jié)果 藥師在外科合理用藥、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、提高患者用藥依從性方面的作用不容忽視。結(jié)論 藥師不斷提高業(yè)務(wù)水平，發(fā)揮自身優(yōu)勢，才能在外科藥物治療中起到更大作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；外科藥物治療；合理用藥

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師的工作逐步由藥品調(diào)配向參與臨床治療轉(zhuǎn)變。2011年起我們藥師在外科開展臨床藥學(xué)工作。手術(shù)是外科患者的主要治療方法，但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的藥物治療也是不可忽視的。藥師運(yùn)用自己的專業(yè)知識，參與臨床藥物治療，其在提高藥物治療的安全性和有效性方面所起的積極作用，增強(qiáng)了醫(yī)生對藥師的信任度和依賴程度，提高了患者對醫(yī)院工作的滿意度。臨床藥師在外科藥物治療中發(fā)揮了很大作用。

1合理使用藥物

1.1合理選用抗菌藥物 患者男25歲，車禍致左脛腓骨開放性骨折。入院第1d體溫36.8℃，急診皮膚清創(chuàng)縫合，石膏固定。臨床給予活血、消腫、營養(yǎng)骨質(zhì)、抬高患肢等處理。入院第2d患者發(fā)熱，體溫39.5℃，臨床予血細(xì)菌培養(yǎng)，頭孢替安抗感染。入院第3d體溫39℃。左小腿腫脹，傷口滲血明顯，左脛前皮膚紅腫，局部皮溫升高、惡臭味，左膝部上方觸及捻發(fā)音，輔助檢查：WBC 25.49×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.9%，C-反應(yīng)蛋白>210.00g mg/L。臨床診斷：左脛腓骨骨折（開放性）合并氣性壞疽。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、退熱等處理?？垢腥緦＜視\意見：頭孢哌酮舒巴坦4.5 g ivgtt bid抗感染治療。入院第4d，臨床藥師會診：患者發(fā)熱，體溫38.3℃ 心率155次/min，血壓88/55 mmHg。精神倦怠，全身皮膚呈黃色，左小腿敷料滲血明顯，惡臭味，左大腿腫脹明顯，左足趾稍冰冷。輔助檢查：總蛋白47.28 g/L，白蛋白28.70 g/L，球蛋白18.56 g/L，總膽紅素146.33 μmol/L，直接膽紅素21.50 μmol/L，間接膽紅素124.83 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶111 μ/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶59 μ/L。藥師會診意見：根據(jù)臨床診斷考慮患者目前已存在感染性休克合并肝功能損害，左下肢傷口感染壞死，有繼續(xù)蔓延可能。建議青霉素1600萬μivgtt /q6h，克林霉素0.6 ivgtt tid，停止頭孢哌酮舒巴坦的使用。醫(yī)生采納該建議，患者下午體溫下降至38℃?？咕幬锏恼_選擇，保證了臨床截止手術(shù)的成功，挽救了患者的生命。

分析：氣性壞疽是一種由梭菌屬中某些病原菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染，多由創(chuàng)傷引起，細(xì)菌感染在適宜的條件下可在1 d內(nèi)蔓延至患者全身，引起休克甚至導(dǎo)致患者死亡。青霉素，克林霉素均有抗梭菌屬中病原菌的功效， 克林霉素還可以減少毒素產(chǎn)生[1]?？咕幬锝?jīng)驗(yàn)性使用的方法之一，對于病原菌明確的感染，要首選抗菌效果明確的窄譜類藥物，不可迷信廣譜、新的、昂貴的抗菌藥物。臨床藥師要不失時機(jī)的發(fā)揮自己的專業(yè)特長，在關(guān)鍵時刻發(fā)表藥師對用藥的獨(dú)立見解。

1.2正確選擇品種及給藥時機(jī) 患者女13歲，急性化膿性闌尾炎手術(shù)，醫(yī)生咨詢臨床藥師圍手術(shù)期能否使用奈替米星。藥師了解患者情況：頭孢菌素類過敏，氨曲南無藥，肝腎功能正常。根據(jù)闌尾炎致病菌的特點(diǎn)大多為革蘭陰性菌與厭氧菌感染，用藥意見：可以選用奈替米星聯(lián)合甲硝唑。奈替米星要在術(shù)前2 h ivgtt。

分析：①美國《熱病》外科抗生素預(yù)防指出，當(dāng)β內(nèi)酰胺不耐受，預(yù)防革蘭陰性菌時可選用氨基糖苷類。②奈替米星耳腎毒性在氨基糖苷類中是較低的一種。③氨基糖苷類具有神經(jīng)肌肉阻滯，該藥物進(jìn)入體內(nèi)30 min血藥濃度達(dá)高峰，所以在術(shù)前2 h ivgtt，避免與術(shù)前30 min麻醉誘導(dǎo)劑同時使用，而加大神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險。

1.3運(yùn)用新知識合理使用藥物 患者女42歲，腸癌手術(shù)。術(shù)前醫(yī)囑：慶大霉素8萬μ bid po 連續(xù)3 d。臨床藥師與醫(yī)生溝通：結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d可分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。過去的常規(guī)是手術(shù)前連續(xù)用藥3 d，現(xiàn)已明確并不需要，術(shù)前連續(xù)服藥多日反而可能引起腸道菌群紊亂[2]。醫(yī)生擔(dān)憂新的方法不能保證效果。臨床藥師提供相關(guān)文獻(xiàn)和權(quán)威報道與醫(yī)生共同學(xué)習(xí)討論，經(jīng)過一段時間的使用觀察，新的給藥方法能夠達(dá)到腸道術(shù)前準(zhǔn)備的目的，此方法已被臨床醫(yī)生接受。

分析：臨床藥師及時為臨床醫(yī)生提供藥物安全使用新信息。在醫(yī)生接受新的方法改變舊的習(xí)慣過程中由于臨床藥師與他們一同努力從而加速了安全合理使用藥物的進(jìn)程。

1.4抓住藥物監(jiān)測點(diǎn)，保證用藥安全 患者男72歲，急性闌尾炎入院，臨床給予甲硝唑0.5 g ivgtt bid。藥師詢問用藥史，該患者有房顫長期服用華法林7.5 mg po qd。臨床藥師建議監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、糞潛血及尿隱血必要時減少華法林的用量。因?yàn)榧紫踹蚩梢种聘闻KCYP3A4酶，使華法林代謝降低而增效，甚至引起出血[3]。臨床醫(yī)生將華法林改為5 mg po qd，監(jiān)測INR均在正常范圍內(nèi)。糞無潛血，尿無隱血，闌尾炎治愈。

患者女52歲，肝硬化（失代償期）；門脈高壓：胃底、食管靜脈曲張；脾功能亢進(jìn)；失血性貧血。臨床行脾切除術(shù)+食管下段切斷吻合+幽門成形術(shù)，術(shù)后腸外營養(yǎng)10%脂肪乳250 ml qd ivgtt。在制定該用藥方案中臨床藥師提示：患者肝硬化在使用脂肪乳需要密切監(jiān)測甘油三酯，甘油三酯不應(yīng)超過3 mmol/L。藥物使用第3d患者甘油三酯達(dá)到4.1 mmol/L。由于患者蛋白低，營養(yǎng)差，切口難以愈合。臨床需繼續(xù)脂肪乳的使用以降低術(shù)后并發(fā)癥[4]。綜合分析藥師建議：非諾貝特0.1 g qd po，并監(jiān)測甘油三酯。醫(yī)生采納該建議聯(lián)合用藥10 d，監(jiān)測甘油三酯基本正常。術(shù)后2 w切口甲級愈合。

分析：臨床藥師要熟練掌握藥物的作用特點(diǎn)，準(zhǔn)確判定藥物使用的監(jiān)測點(diǎn)，對用藥監(jiān)測中出現(xiàn)的問題提出有價值的用藥參考。保證了臨床用藥安全。

2做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

2.1準(zhǔn)確判定藥物的不良反應(yīng) 患者男63歲 ，胃切除術(shù)后合并肺部感染給予莫西沙星0.4 g ivgtt qd 抗感染治療。用藥第2d患者精神由抑制轉(zhuǎn)為興奮，說胡話，煩躁不安，請麻醉科和臨床藥學(xué)會診。臨床藥師指出莫西沙星為氟喹諾酮類具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為興奮，失眠，意識模糊，譫妄，精神障礙，患者出現(xiàn)上述癥狀可能是用藥不良反應(yīng)，建議立即停藥。醫(yī)生與藥師商議：給予頭孢噻肟1.0 g ivgtt q8 h聯(lián)合紅霉素60萬μivgttbid抗感染治療?；颊咄Ｋ幒?，精神癥狀基本消失，2 w后肺部感染治愈出院。

分析：麻醉藥的后遺效應(yīng)具有神經(jīng)阻斷作用，可出現(xiàn)譫妄，胡語，精神異常興奮，煩躁不安。氟喹諾酮類具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，兩類藥物同時使用可加大兩種不良反應(yīng)的發(fā)生。因此圍手術(shù)期抗感染治療盡量避免氟喹諾酮類的使用。此觀點(diǎn)醫(yī)生與藥師達(dá)成共識。

2.2注意潛在的用藥危險因素 患者男22歲，車禍致脾破裂行脾切除術(shù)。術(shù)后血小板834.00×109/L，臨床給予右旋糖酐40葡萄糖500 ml+前列地爾10 μg ivgtt qd。臨床藥師查房示：兩種藥物配伍有可能產(chǎn)生沉淀不能放同一瓶輸注。醫(yī)生認(rèn)為臨床一直是如此配伍，也沒有發(fā)現(xiàn)沉淀。對此藥師給予講解：右旋糖酐40葡萄糖是多聚糖，溶液是膠體溶液。前列地爾輔料中有氫氧化鈉，氫氧化鈉是電解質(zhì)它影響膠體溶液的電荷，使溶液產(chǎn)生沉淀。人的肉眼只能檢查>50 μm的微粒和異物，不可見的微粒（2～50 μm）和異物也能對人體造成危害。《中國藥典》要求100 ml以上的靜脈注射溶液每1 ml含10 μm以上的微粒不得超過12粒，含25 μm以上的微粒不得超過2粒[5]。經(jīng)過分析醫(yī)生接受藥師意見將前列地爾10 μg溶于5% GS 250 ml溶液中。針對我院前列地爾的使用方法，臨床藥師到各外科進(jìn)行溝通宣教，從此我院各外科前列地爾均達(dá)到規(guī)范性使用。

2.3深入開展合理用藥講座，防止藥物不良反應(yīng)發(fā)生 β-七葉皂苷鈉具有抗炎抗?jié)B出抗水腫改善血液循環(huán)的作用，是外科常用藥。藥師查房觀察到12例患者靜滴β-七葉皂苷鈉20 mg+5% G.S 250 ml有9例靜滴2～5 d后出現(xiàn)不同程度的疼痛。嚴(yán)重者呈出現(xiàn)血管條索狀紅腫，延誤了出院時間，也給護(hù)理工作增添了很大的工作量。真對此問題藥師查閱大量文獻(xiàn)，與醫(yī)生共同探討制定新的給藥方案：①在原處方中加入5%NaHCO3 10ml。②在滴完該輸液后先靜滴NS 20 ml，再用肝素鈉封管[6]。經(jīng)過一段時間的觀察，新的給藥方案大幅度減少了藥物不良反應(yīng)。臨床藥師將查閱的大量文獻(xiàn)做成課件在外科開辦靜脈輸液所致靜脈炎防治的講座，很受臨床醫(yī)生護(hù)士的歡迎。

分析：β-七葉皂苷鈉引起靜脈炎的原因主要有以下3點(diǎn)：①血漿PH的改變。正常血漿pH 7.35～7.45，而β-七葉皂苷鈉pH為4.1，輸液呈過酸狀態(tài)干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和功能，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。②血漿滲透壓的改變。正常血漿滲透壓為280～310 mmol/L而β-七葉皂苷鈉溶液滲透壓明顯超出正常狀態(tài)，亦干擾血管內(nèi)膜的正常代謝狀態(tài)[5]。輸液速度快使刺激性較大的藥物短時間大量進(jìn)入血管內(nèi)，超過了其緩沖應(yīng)激的能力，在受損血管處堆積，使血管內(nèi)膜受到刺激。

3加強(qiáng)與患者溝通，提高用藥依從性

患者女70歲，肝癌晚期肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)咳嗽、疼痛。臨床醫(yī)生給予氨酚雙氫可待因1片po q6h。藥師查房時發(fā)現(xiàn)該患者留存該藥多片，追問用藥情況：患者擔(dān)心止痛藥成癮，所以痛時服半片，夜間疼痛時醫(yī)生給與地佐辛5 mg im。臨床藥師對患者及家屬耐心解釋：口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴。因?yàn)榛颊咚蟮氖擎?zhèn)痛效果，而不是精神的享受，口服藥物不符合吸毒者的需求和效果。止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律的按時給藥，而不是只在疼痛時給藥，只有按時給藥，才能維持平穩(wěn)有效的血藥濃度，有利于持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。溝通后患者的依從性大大提高，能夠按時按量服用止痛藥，疼痛得到了有效的控制，生活質(zhì)量得到提高。

患者女65歲，腸手術(shù)后第三次化療。臨床藥師詢問用藥史，患者訴：頭疼、血壓高時服用降壓片，平時不服降壓藥。藥師查看以往住院資料，一年前患者已診斷高血壓病。患者認(rèn)為血壓不高就不用服藥，如果服了血壓低了怎么辦？藥師進(jìn)行用藥教育：降壓藥只有按時服用，才能維持血壓平穩(wěn)，更好的保護(hù)心臟腎臟，避免心腦血管事件的發(fā)生。患者表示接受藥師指導(dǎo)性意見，藥師將患者情況與醫(yī)生溝通，經(jīng)血壓監(jiān)測后臨床給予硝苯地平10mgPo qd?；颊呙刻彀磿r服用，血壓平穩(wěn)。第四次化療入院，藥師詢問出院后的用藥情況，患者訴每天按時按量口服降壓藥，沒再出現(xiàn)頭疼、血壓高的現(xiàn)象，患者及家屬對藥師的用藥教育很滿意。

分析：在對患者進(jìn)行用藥史追問過程中，臨床藥師注意詢問疾病的診斷、藥物的名稱、使用量、使用方法、使用時間、使用效果及不良反應(yīng)，彌補(bǔ)了醫(yī)生只注重了解藥物的過敏史，為外科藥物治療提供了有力的參考依據(jù)。

手術(shù)治療是外科醫(yī)師的主要項(xiàng)目，手術(shù)技術(shù)的精湛是他們的不斷追求。但疾病的治療要多種治療方法的綜合，藥物治療是保證外科手術(shù)成功的重要手段之一。臨床藥師在藥物使用的安全性有效性方面起到了積極促進(jìn)作用，它是外科藥物治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員。

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