摘要:目的 分析探討胃鏡下息肉切除術(shù)在胃息肉、十二指腸球部息肉治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧2010年~2013年胃息肉切除病例80例臨床資料,結(jié)合近年來文獻(xiàn)資料,綜述胃鏡下息肉切除術(shù)的新進(jìn)展。結(jié)果 一次性完全切除74例(92.5%);分兩次手術(shù)6例(7.5%)。重度不典型增生9例(11.25%), 中度不典型增生19例(23.75%),單純腺瘤21例(26.25%),非腺瘤性息肉31例(38.75%)。術(shù)前病理與術(shù)后病理對(duì)照相符者71例, 占88.75%, 不相符者占12.25%。所有病例均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥, 有14例切除后出現(xiàn)少量滲血。結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟、安全的技術(shù)方法。
關(guān)鍵詞:胃鏡;胃息肉;切除術(shù)
隨著胃鏡檢查的廣泛開展,鏡下息肉的檢出率也隨之升高,胃鏡下息肉切除術(shù)目前已成為國(guó)內(nèi)外廣泛開展的治療胃、十二指腸息肉的的方法。常用的方法有電凝電切、圈套器、氬氣刀、熱活檢鉗等等,許多醫(yī)院開展了無痛苦胃鏡下息肉切除,使用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉[1,2],大大減輕了患者的痛苦?,F(xiàn)收集我院2010年~2013年胃息肉切除病例80例資料,報(bào)道操作體會(huì)并結(jié)合今年來文獻(xiàn)資料展開綜述。
1資料與方法
1.1一般資料 病例選擇均符合下列條件:①息肉直徑小于3cm;②病理證實(shí)為非腫瘤性增生。其中,男性47例,女性33例,年齡22~71歲,平均年齡45歲;多發(fā)性息肉35例(43.75%),單發(fā)息肉45例(56.25)。炎性息肉19例(23.75%),增生型息肉28例(35%),腺瘤33例(41.25%)。
1.2器械 電子胃鏡:日本富士99型;高頻電刀:氬氣刀:圈套器:
1.3方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查,并取活檢送病理檢查,癌變者除外。術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項(xiàng),有凝血異常的患者給內(nèi)科治療,至出凝血時(shí)間正常[3]。簽署手術(shù)治療同意書,禁食8h[4],準(zhǔn)備8%去甲腎上腺素溶液、鈦夾等止血用品。對(duì)于情緒緊張的患者可給予少量鎮(zhèn)靜劑、阿托品,并給予適當(dāng)解釋和安慰[3]。
對(duì)于多發(fā)息肉,可根據(jù)息肉的發(fā)生部位、大小、數(shù)量,采用不同的切除方法,或者分次切除[5],具體為:①直徑小于0.5cm的息肉,直接用熱活檢鉗點(diǎn)灼切除;②直徑在0.5~2cm的息肉,圈套器電凝電切;③直徑大于2cm的息肉,分期切除[6,7]。
術(shù)前常規(guī)通電檢查,證明儀器及線路正常。常規(guī)胃鏡檢查,確定息肉數(shù)目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度,以便采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。盡量吸盡胃腔內(nèi)殘留的液體,防止視野不清導(dǎo)致電凝及電切困難,適量注入氣體,使胃腔適度膨脹。息肉切除采用高頻電圈套切除法,小于0.3cm息肉可使用氬氣刀切除。發(fā)現(xiàn)息肉后,選擇適當(dāng)?shù)娜μ灼?,利用調(diào)節(jié)鏡端的彎角、旋轉(zhuǎn)鏡身,改變患者體位方向等,使息肉置于視野最佳位置,即整個(gè)息肉清晰充分暴露在視野中,息肉與鏡端相距約2cm,插入并打開圈套器,套持息肉后,緩慢地關(guān)閉和收緊圈套拌。通電后選取混合電流,先凝后切,反復(fù)間斷多次通電,逐漸割斷。<0.5 am的息肉采用活檢鉗咬持息肉,退至鏡端后隨內(nèi)鏡一起退出,術(shù)后息肉行病理檢查。0.5~2.0cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器內(nèi)或?qū)⑾⑷馕羶?nèi)鏡活檢孔處隨鏡退出。如術(shù)中殘蒂少量出血,則先給予冰的0.9%氯化鈉溶液、去甲腎上腺素沖洗,如仍少量滲血?jiǎng)t予電極電凝止血。如搏動(dòng)樣出血,則立給予3%高張鹽水、腎上腺素、利多卡因局部注射止血,大多立即止血,如仍少量滲血可用電極電凝鞏固止血[8]。術(shù)后3~6個(gè)月胃鏡復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。
對(duì)于廣基息肉,可先對(duì)黏膜下注射鹽水,使之隆起,然后用圈套直接圈套,通電切除。對(duì)扁平及凹陷病灶,病灶位于賁門、胃底、胃體上部等部位直接圈套困難,完全切除也非常困難,可通過透明帽切除。各種切除方法的完全切除率為64.5~100%,切除困難的部位,仍能體現(xiàn)出套帽切除法的優(yōu)勢(shì)[9]。初次操作, 準(zhǔn)確釋放有難度, 應(yīng)先在體外反復(fù)演練。圈套器應(yīng)選擇軟而易盤圈的細(xì)鋼絲,將透明帽前端對(duì)準(zhǔn)病灶,負(fù)壓吸引,將病變組織吸入透明帽內(nèi),緩慢收緊圈套后,停止負(fù)壓吸引。用透明帽時(shí),吸引時(shí)負(fù)壓不宜太大,,吸入組織不能太多,收緊圈套后將病變組織推出透明帽,注氣,稍放松圈套器后再次收緊圈套,注氣使黏膜展開,稍放松圈套器使可能圈套組織肌層松脫,目的是避免圈套至固有肌層,若能提起病變組織,則可高頻電凝電切,以電切為主,將病變組織切下,為防止穿孔,也有用純切電流。
用熱活檢鉗切除小息肉時(shí),要注意將活檢鉗的金屬前端全部伸出胃鏡前端,以免通電時(shí)過熱的活檢鉗損傷胃鏡前端。通電切除時(shí)要輕壓胃鏡大扳鉗,使胃鏡前端稍微抬起,離開黏膜表面,以免灼傷黏膜,燒灼黏膜表面以微黃有焦痂為適中,既達(dá)到切除的目的,又不至于灼傷周圍黏膜。
術(shù)后的處理:①術(shù)后6h禁食水,此后為流質(zhì)飲食。②術(shù)后給予抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物,防止術(shù)后出血。③1w后復(fù)查胃鏡。④術(shù)后1w內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。
并發(fā)癥的處理:術(shù)后的并發(fā)癥主要為出血和穿孔[10],而且出血率與息肉的大小無明顯相關(guān)性[11],故操作前要對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,操作時(shí)要細(xì)心謹(jǐn)慎,難度較大的手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來完成。切除完成后要仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)面,一般少量滲血無需特殊處理,如有小動(dòng)脈、靜脈出血,多為切割時(shí)電凝不夠充分,可用熱活檢鉗電凝止血或噴灑8%的去甲腎上腺素溶液、孟氏液,多可立刻止血。部分活動(dòng)性出血可給予鈦夾止血[12]。
2結(jié)果
術(shù)后多所有切除息肉組織送病理檢查,并與術(shù)前病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,術(shù)前病理與術(shù)后病理對(duì)照相符者71例, 占88.75%, 不相符者占12.25%,葉玲等也觀察到內(nèi)鏡下活檢與息肉切除后標(biāo)本的病理診斷存在不一致性[13,14]。一次性完全切除74例(92.5%);分兩次手術(shù)6例(7.5%)。重度不典型增生9例(11.25%),中度不典型增生19例(23.75%),單純腺瘤21例(26.25%),非腺瘤性息肉31例(38.75%)。所有病例均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,有14次切除后出現(xiàn)少量滲血(17.5%),見表1。
3討論
胃息肉一般多發(fā)生于胃竇和胃體部[15],少數(shù)也可見于胃體上部、賁門和胃底。病理上主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉。增生性息肉約占胃息肉的75%~90%,是炎性黏膜增生形成的息肉樣物,并非真正的腫瘤。息肉較小,一般直徑小于1.5cm,呈圓形或橄欖形,有蒂或無蒂,表面光滑,可伴有糜爛。組織學(xué)上可見增生的胃小凹上皮和增生的固有層腺體,上皮分化良好,核分裂象少見,固有層見炎性細(xì)胞浸潤(rùn),部分息肉伴有腸化生。少數(shù)增生性息肉可發(fā)生異型增生或腺瘤性變而產(chǎn)生惡變,但其癌變率一般不超過1%~2%[8,9]。腺瘤性息肉 系來源于胃黏膜上皮的良性胃腫瘤,約占胃息肉的10%~25%。一般體積較大,呈球形或半球形,多數(shù)無蒂,表面光滑,少數(shù)呈扁平狀、條狀或分葉狀。組織學(xué)上主要由表面上皮、小凹上皮和腺體增生形成。上皮分化不成熟,核分裂象多見,可分為管狀、絨毛狀及混合型腺瘤,常伴有明顯腸化生和異型增生。息肉間質(zhì)為疏松結(jié)締組織,有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜肌層無明顯增生,肌纖維無分散現(xiàn)象。本型息肉癌變率高,可達(dá)30%~58.3%,尤其瘤體直徑大于2cm、絨毛狀腺瘤、異型增生Ⅲ度者惡變率更高[16]。
經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃息肉治療的首選方法[17],最早的鏡下切除方法是用鋼絲套環(huán)套住息肉,然后直接切除,這種方法有較高的出血危險(xiǎn)。后期器械和技術(shù)不斷改進(jìn),目前主要有高頻電凝切除法、熱活檢、激光及微波灼除法、尼龍絲結(jié)扎法及氬離子凝固法等[18]。內(nèi)鏡治療息肉方法簡(jiǎn)便,損傷小,費(fèi)用低。特別是今年來開展的EMR(內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù))技術(shù)日趨成熟,大量臨床資料證實(shí),此技術(shù)已經(jīng)成為治療平坦型病變的成熟手段[19,20]。通過內(nèi)鏡定期隨訪,還可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā),并給予及時(shí)治療以防止癌變。
對(duì)于小于0.3cm的息肉可直接用熱活檢鉗灼除,大于0.3cm的帶蒂息肉使用圈套器電凝電切效果較好,無蒂息肉可采用先粘膜下注射生理鹽水,使病灶隆起后再用圈套器電凝電切。對(duì)于大于2cm的無蒂或廣基型息肉,息肉進(jìn)行性增大者,病檢為腺瘤性息肉伴異型增生、可疑癌變和癌變者,腫瘤標(biāo)志物升高及大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤[21-23],因無法排除腫瘤及是否伴有轉(zhuǎn)移,故均不適合胃鏡下切除。術(shù)后觀察創(chuàng)面是否完整,有活動(dòng)性出血者斟情給予止血措施,術(shù)后常規(guī)禁食,抑酸、保護(hù)胃黏膜[24],對(duì)癥處理。
經(jīng)過40多年的發(fā)展,內(nèi)鏡下切除息肉已經(jīng)成為一項(xiàng)較為成熟、安全的技術(shù),并隨著器械的改進(jìn)和技術(shù)的提高而不斷的向前發(fā)展。適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大,從良性息肉逐步擴(kuò)展到惡性腫瘤的切除,從粘膜表面的息肉到粘膜下息肉、腺瘤、間質(zhì)瘤的切除。而并發(fā)癥如出血和穿孔等則在逐步減少。
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