摘要：目的 探討64層螺旋CT對隱匿型冠心病冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)的診斷價值。方法 收集資料齊全且均經(jīng)64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查的隱匿型冠心病患者82例，所有隱匿型冠心病64層螺旋CT均清晰顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈4支血管，呈輕、中度狹窄，其中2例為心肌橋所致冠脈狹窄（不納入本文討論病例）；80病例冠脈均見斑塊，計算每支冠脈血管斑塊的數(shù)目，測量斑塊的CT值。結(jié)果 80例隱匿型冠心病冠狀動脈呈輕、中度狹窄，冠狀動脈粥樣斑塊共178粒，主要分布在左主干、左前降支，根據(jù)斑塊CT值大小分為軟斑塊、混合斑塊，硬斑塊，其中軟斑塊15粒（占8.4%），混合斑塊29粒（占16.3%），硬斑塊134粒（占75.3%）。冠狀動脈4支血管粥樣斑塊均為硬斑塊45例、硬斑塊與軟斑塊同時存在為23例、硬斑塊與軟斑塊、混合斑塊同時存在12例。結(jié)論 64層螺旋CT冠脈成像能較準(zhǔn)確判斷隱匿型冠心病冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)，隱匿型冠心病粥樣斑塊以硬斑塊為主，對防治隱匿型冠心病發(fā)展為急性冠狀動脈事件有臨床重要意義。

關(guān)鍵詞：64層螺旋CT；隱匿型冠心??；冠狀動脈粥樣斑塊

在冠心病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中，冠狀動脈斑塊性質(zhì)較其導(dǎo)致的管腔狹窄程度更有決定意義。冠狀動脈斑塊性質(zhì)的正確評估可指導(dǎo)冠心病危險分級和臨床治療。既往多層螺旋CT（MSCT）大多數(shù)側(cè)重于冠狀動脈狹窄的研究，隨著64層螺旋CT的問世，時間分辮率和空間分辮率的顯著提高，掃描速度加快，人們的期望值也越來越高。因此使用無創(chuàng)64層螺旋CT冠脈成像檢測冠狀動脈斑塊性質(zhì)對臨床防治急性冠狀動脈事件發(fā)生有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2014年1月82例常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖、核素掃描提示心肌缺血而無臨床癥狀的隱匿型冠心病患者，所有患者均行64層螺旋CT冠脈成像檢查，其中80有冠狀動脈狹窄，均見不同性質(zhì)的粥樣斑塊；男性42例，年齡36～75歲，平均（54±10.2）歲，女性38例，年齡42～73歲，平均（52±8.97）歲。2例為心肌橋所致冠脈狹窄（不納入本文討論病例）。

1.2方法 采用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描機。對心率高于75次/min的受檢者掃描前給予倍他樂克25～100mg口服以控制心率。應(yīng)用Nemoto雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5.0ml/s流率注射碘海醇（350 mgI/ml）50～60ml，注射完后以相同流率注射生理鹽水40ml。使用Surestart智能觸發(fā)（觸發(fā)閾值為170～190Hu，興趣區(qū)置于主動脈根部）進行吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣。掃描參數(shù)：探測器0.5×64排，Pitch值11.2，管電壓130kV，管電流350～440mA，掃描時間6.5～8.0s，F(xiàn)OV：250mm×250mm，采集矩陣512×512。

1.3圖像分析 ①所有病例CTA影像均輸入工作站，通過配套軟件分析。冠脈病變由3名有經(jīng)驗的醫(yī)師分別獨立進行評價。②冠狀動脈狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄（冠脈面積狹窄<50%），中度狹窄（50≤冠脈面積狹窄<75%）。③斑塊分型，參照Kopp[1]的分型標(biāo)準(zhǔn)。？訩軟斑塊，CT值為（28±6）H U；？訪）混合斑塊，CT值為（83±17）HU；？訫硬斑塊，CT值為（489±372）HU。④斑塊數(shù)目計算，將每病例左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈4支血管上的斑塊相加，即為斑塊總數(shù)，然后將每例不同性質(zhì)的斑塊相加即為該斑塊的數(shù)目。

2結(jié)果

82例隱匿型冠心病呈輕、中度狹窄，80例冠脈均見斑塊，計算每支冠脈血管斑塊的數(shù)目，測量斑塊的CT值。CT值為（28±6）H U的15粒，CT值為（83±17）HU的29粒，CT值為（489±372）HU的134粒；冠狀動脈粥樣斑塊數(shù)目共178粒，主要分布在左主干、左前降支。178粒斑塊中，軟斑塊15粒（占8.4%），混合斑塊29粒（占16.3%），硬斑塊134粒（占75.3%），見表1。冠狀動脈4支血管粥樣斑塊均為硬斑塊45例、硬斑塊與軟斑塊同時存在為23例、硬斑塊與軟斑塊、混合斑塊同時存在12例，未見單純存在軟斑塊或混合斑塊的病例，見表2。

3討論

斑塊的成分與斑塊的穩(wěn)定性：美國心臟病學(xué)會根據(jù)動脈粥樣硬化斑塊的病理發(fā)展過程將其分為6型[2]。其中Ⅰ、Ⅱ型主要成分為脂質(zhì)，Ⅲ、Ⅳ型主要成分為脂質(zhì)和鈣化混合存在，Ⅴ、Ⅵ主要成分為鈣化組織；根據(jù)6型所含成分測量其CT值，Ⅰ、Ⅱ型相當(dāng)于軟斑塊，Ⅲ、Ⅳ型相當(dāng)于混合斑塊，Ⅴ、Ⅵ相當(dāng)于硬斑塊。因此，本文基于斑塊CT值大小的分型與美國心臟病學(xué)會基于斑塊的病理發(fā)展過程的分型相符。

64層螺旋CT優(yōu)勢：以往學(xué)者研究認(rèn)為[3]，冠狀動脈CT血管成像與冠狀動脈造影成像具有相似功能，僅顯示冠狀動脈狹窄程度，對斑塊性質(zhì)難以定性。本研究通過80例隱匿型冠心病患者64層螺旋CT冠狀動脈成像研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈CT血管成像不僅能顯示冠狀動脈管腔的狹窄，同時能評價斑塊性質(zhì)。因為64層螺旋CT真正實現(xiàn)了各向同性掃描，具有高的空間分辨率和密度分別率，能夠識別較小的鈣化斑塊，并通過CT值測量識別斑塊內(nèi)的成分，與以往學(xué)者研究的結(jié)果不一致。究其原因，可能是以往學(xué)者采用的是8排或16排螺旋CT，其空間分別率和密度分別率較64層螺旋CT低所致。斑塊的穩(wěn)定性與其成分有關(guān)，軟斑塊、混合斑塊又稱\"易損\"斑塊，具有不穩(wěn)定性，硬斑塊較穩(wěn)定。斑塊中脂質(zhì)含量占斑塊體積的30%～40%以上時，提示斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，因為斑塊內(nèi)脂質(zhì)較多時易增加斑塊內(nèi)的壓力而導(dǎo)致斑塊破裂。

不同成分的斑塊與管腔狹窄的關(guān)系：斑塊的病理演變及其引起的管腔變化尚未完全弄清其中的細(xì)節(jié)和機制，但就目前所知，斑塊的成分是影響管徑變化的主要因素[3]。管腔顯著性狹窄主要是非鈣化斑塊（包括軟斑塊、混合斑塊）所致，究其原因可能斑塊內(nèi)脂質(zhì)易引起斑塊壓力增大，并向血管管腔膨脹，致血管腔顯著狹窄；其次，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)可引起斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)，大量的炎性壞死物和新生的滋養(yǎng)血管引起斑塊體積的迅速增大，使血管腔進一步狹窄。當(dāng)斑塊發(fā)生出血、破裂和血栓形成時，可引起更嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)急性冠脈綜合征。一般認(rèn)為，鈣化斑塊亦即硬斑塊是斑塊演變的最后階段，當(dāng)斑塊完全鈣化時，其體積明顯縮小，大部分已移至管腔之外，如此，不引起顯著性狹窄。Fujii[4]等研究后認(rèn)為，斑塊出現(xiàn)鈣化時可引起局部管腔發(fā)生負(fù)向重構(gòu)。本研究通過64層螺旋CT隱匿型冠心病冠狀動脈血管成像，冠狀動脈呈輕、中度狹窄，冠狀動脈斑塊以硬斑塊為主，與文獻相符。

總之，64層螺旋CT冠狀動脈血管成像可通過測量斑塊CT值評價隱匿型冠心病冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)，并進一步判斷斑塊的穩(wěn)定性，對防治隱匿型冠心病發(fā)展為急性冠狀動脈事件有臨床重要意義。

參考文獻：

[1]Kopp AF，Schroeder S，Baumbach A，et al.Noninvasive characterization of coronary lesion morphology and composition by multislice：first results in comparison with intracoronary ultrasound[J].Eur Radiol，2001，11（9）：1607-1611.

[2]Stary HC，Chandler AB，Dinsmore RE，et al.A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis：a report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Atherosclerosis，American Heart Association[J].Circulation，1995，92（5）：1355-1374.

[3]劉新，趙錫海，程流泉，等.冠狀動脈CT和MR血管成像診斷粥樣硬化斑塊和狹窄的對比研究[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（11）：1156-1160.

[4]Fujii K，Mintz GS，Kobayashi Y，et al.Vascular remodeling and plaque composition between focal and diffuse coronary lesions assessed by intravascular ultrasound[J].Am J Cardiol，2004，94（8）：1067-1070.

編輯/王海靜