摘要：人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。其目的在于減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛刺激癥狀，改善下肢負重力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度。疼痛是術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，骨科患者手術(shù)后麻醉作用消失，疼痛常常難以自控，而且敷料包扎過緊也可引起患肢腫脹和疼痛。疼痛影響著機體局部或整體的功能，給患者帶來痛苦，甚至危及生命。在臨床護理中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視[1]。因此，做好膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛護理顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后；疼痛；護理

疼痛是機體受到損傷時發(fā)生的一種不愉快的感覺和情緒性體驗，是一組復(fù)雜的病理、生理改變的臨床表現(xiàn)，疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映。在各種常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度中，骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等屬于重度疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的目的在于解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增大關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量。

1評估

準備做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，多因膝關(guān)節(jié)的退行性病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形、疼痛。疼痛不僅給患者軀體帶來不適，而且對精神、心理等方面也會產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響患者的生活和生存質(zhì)量。因此，做好術(shù)后疼痛的評估和控制是十分必要的。常用的術(shù)后疼痛的評估方法

1.1自我評估法 包括視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS）、\"長海痛尺\"評估法。

1.2面部表情量表（facial scale） 最常用的有Wong Banker面部表情疼痛評定量表和面部表情疼痛量表。

1.3行為測定法 護士評估時常選擇行為中的哭鬧、驚叫、易受刺激、面部表情、言語表達、軀干運動、觸摸傷口的企圖、下肢運動等6項加以評估。

2超前鎮(zhèn)痛

隨著急性疼痛機制和神經(jīng)生理學(xué)的研究進展，提出了\"超前鎮(zhèn)痛\"或\"先發(fā)制鎮(zhèn)痛\"的新概念，常用的超前鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯，以及非甾體類抗炎藥物、小劑量氯胺酮或阿片類藥物局部及全身使用[2]。打破傳統(tǒng)按需給藥的舊觀念按時給藥可使疼痛在未開始或剛開始時便得到控制，保持了體內(nèi)有效藥物濃度。塞來昔布超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用[3]?？捎谛g(shù)前48h、24h分別給塞來昔布200mg口服。

2.1詢問患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛與睡眠情況 計算術(shù)后的疼痛程度，在按時給藥的基礎(chǔ)上按需給藥。在給止痛劑之前，護士應(yīng)了解藥物的有關(guān)知識，及患者已應(yīng)用止痛劑的相關(guān)情況。按需給藥過渡到按時給藥。

2.2認識鎮(zhèn)痛重要性 疼痛可導(dǎo)致血壓升高、心動過速、尿潴留、失眠、抵抗力下降等，影響術(shù)后的恢復(fù)，使患者充分認識到術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是減輕痛苦，而且能夠改善預(yù)后[4]。使患者充分認識鎮(zhèn)痛的重要性，積極配合治療。

2.3不良反應(yīng) 觀察術(shù)后不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、心血管意外等。發(fā)生惡心嘔吐的患者，應(yīng)使其平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。

3鎮(zhèn)痛泵觀察

術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，就是患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵。不但能自行緩解術(shù)后劇烈的疼痛，而且能緩解術(shù)后患者咳嗽和運動導(dǎo)致切口劇烈的疼痛，減少肺部感染和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后早日康復(fù)。主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，由麻醉師完成整個藥物配置、鎮(zhèn)痛安裝及拔除等，藥泵以2mL/h速度勻速給藥，持續(xù)48 h拔除。護士必須對PCA泵有充分的認知和妥善護理，才能收到良好效果。

3.1檢查鎮(zhèn)痛泵 檢查接頭是否脫落，穿刺部位有無紅腫，協(xié)助患者翻身時不要牽拉。注意保持鎮(zhèn)疼泵的連接不能脫開與折斷，如有脫開現(xiàn)象及時告知護士進行處理。局部每天更換無菌敷料。

3.2生命體征監(jiān)測 鎮(zhèn)痛藥有較強的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸有明顯的抑制，應(yīng)加強巡視。如患者出現(xiàn)嗜睡，呼吸減慢，血氧飽和度下降，應(yīng)立即報告麻醉醫(yī)師，停止使用或減慢流速，及給予相應(yīng)處理?；颊咝g(shù)中失血加之硬膜外麻醉藥的降壓作用，可使血壓降低，因此應(yīng)密切觀察血壓變化，當血壓較基礎(chǔ)血壓降低20%時，應(yīng)停止使用鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑補充血容量，以維持血壓穩(wěn)定[5]。

3.3對下肢感覺及血液循環(huán)的觀察 因麻醉作用沒有完全消退，患者感覺神經(jīng)沒有恢復(fù)，故術(shù)后6～8 h往往出現(xiàn)下肢麻木，要及時解釋，消除恐慌。

3.4藥量的控制 注意觀察患者的按鍵次數(shù)及注入的總藥量這特別對老年、低血容量的患者尤為重要，如果劑量過大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象。

3.5惡心嘔吐的護理 指導(dǎo)患者掌握應(yīng)用自動鎮(zhèn)痛泵的開啟時機。惡心、嘔吐是由于嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物興奮延髓化學(xué)感受器引起。如出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐是常見反應(yīng)，應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸。如嘔吐嚴重應(yīng)報告麻醉醫(yī)生給予處理，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，必要時停用鎮(zhèn)痛泵。

3.6尿潴留的處理在臨床上出現(xiàn)尿潴留的情況較多，特別是術(shù)后不帶尿管的患者，一般給予誘導(dǎo)排尿即可，如不成功可給導(dǎo)尿，但應(yīng)采取間斷放尿的辦法，并誘導(dǎo)、鼓勵患者盡早自行排尿

4替代療法（非常療法）

使用冷敷、熱敷、針灸、按摩、低頻刺激、皮膚電刺激等療法替代以往常規(guī)的藥物止痛方法。在術(shù)后返回病房即給予冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，待冰塊未融化后立即更換，，注意防止凍融水污染傷口。冷刺激增強血管的交感神經(jīng)系作用，使毛細血管的滲透性降低，組織液外滲減輕。從而減少了局部出血和滲出，減輕了組織腫脹和疼痛。

5補充療法

指將意象轉(zhuǎn)移、音樂、松弛、體位保護等與常規(guī)的止痛方法聯(lián)合使用，增強常規(guī)方法的止痛效果。

5.1疼痛的患者常存在脆弱，焦慮，恐懼，消極被動等心理反應(yīng)。護士在查房過程中主動詢問，消除患者對疼痛的恐懼和焦慮，鼓勵分散對疼痛的注意力。建立整潔舒適病室環(huán)境，盡量減少病區(qū)內(nèi)的嘈雜音，利于患者休息和睡眠，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍，以提高痛閾。不要在病房議論患者病情和相關(guān)治療問題，以免給患者帶來不良刺激。

5.2術(shù)后為患者取舒適臥位，減輕傷口局部張力和刺激。應(yīng)抬高患肢30～40°，以利靜脈回流，減輕疼痛。注意體位變換、咳嗽等一些活動，各種管道要妥善固定，防止患者引起的疼痛和不舒適感，定期換藥，防止傷口感染。

5.3教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：默念數(shù)字；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。）

綜上所述，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，做好患者疼痛的評估，采取超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、替代療法、補充療法等多模式鎮(zhèn)痛，取得患者的信任與合作，可有效緩解患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛，為順利進行術(shù)后功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。達到了促進健康的目的，取得了良好的效果

參考文獻：

[1]王碧菠，張偉濱.美洛昔康針劑用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性研究[J].國際骨科學(xué)雜志，2011，32（1）：57-59，62.

[2]陸捷，張曉麗，倪雪珺.超前鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，（02）：114-117.

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[4]殷慧娟.護理干預(yù)對下肢骨折術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（6）：222.

[5]崔琰.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：346-348.

編輯/王海靜